睡眠呼吸暂停综合征营养支持：NAC、辅酶Q10、多维

目  录

一、概述

二、引言

三、背景

四、与其他健康状况的联系

五、危险因素

六、体征和症状

七、诊断

八、传统治疗

九、新兴的和新颖的策略

十、饮食和生活方式注意事项

十一、中西医结合干预

十二、参考文献

一、概述

摘要和速览

1. 睡眠呼吸暂停是一种以睡眠期间正常呼吸中断为特征的疾病。这些呼吸中断通常会导致整个晚上的睡眠障碍，包括频繁醒来和打鼾。睡眠呼吸暂停与高血压、心脏病、糖尿病、认知功能低下和许多其他健康问题的风险增加有关。

2. 在本方案中，您将了解睡眠呼吸暂停的不同原因，以及正确诊断和治疗睡眠呼吸暂停的重要性。你还将了解有助于睡眠呼吸暂停传统治疗的生活方式和饮食习惯。也总结了针对导致睡眠呼吸暂停的某些因素的膳食补充剂。

3. 有效的睡眠呼吸暂停治疗是必要的，它们可以大大提高生活质量。但许多人要么不寻求治疗，要么由于不便或不适而迅速放弃治疗。与一位合格的睡眠专家合作找到适合你的解决方案是很重要的，这可能需要反复试验。

什么是睡眠呼吸暂停？

睡眠呼吸暂停是一种越来越常见但诊断不足的疾病，其特征是睡眠期间正常呼吸反复中断。它与一些严重健康问题的风险增加有关，包括：

1. 高血压

2. 心血管疾病

3. 2型糖尿病

4. 癌症

5. 痛风

6. 认知功能障碍

7. 自身免疫性疾病

8. 妊娠并发症

幸运的是，睡眠呼吸暂停症有有效的治疗方法，饮食和生活方式的改变可以降低疾病的严重程度。新的研究还表明，中西医结合干预，如抗氧化剂，可以改善睡眠呼吸暂停患者的睡眠质量和呼吸功能。

发生睡眠呼吸暂停的危险因素是什么？

1. 超重和肥胖

2. 男性

3. 亚裔或西班牙裔

4. 过敏

5. 年龄大

6. 气道解剖异常

睡眠呼吸暂停有哪些症状和体征？

1. 睡觉时有打鼾/喘息/窒息声

2. 睡眠时呼吸暂停

3. 间歇性清醒和失眠

4. 夜尿症（经常醒着去洗手间）

5. 白天嗜睡或疲劳

6. 醒来时口干、疼痛或头痛

7. 难以集中注意力或记忆事物

8. 易怒或抑郁

9. 性功能障碍

10. 参考本研究方案筛选部分的STOP-BANG问卷

睡眠呼吸暂停症的传统治疗方法是什么？

1. 持续气道正压通气（CPAP）和气道正压变化

2. 利用口腔，帮助保持上气道开放

3. 当阻塞是由于解剖学上的问题，如扁桃体或腺样体肥大时，应采取手术

4. 药物治疗

5. 舌下神经刺激

睡眠呼吸暂停的新兴的和新颖的治疗方法是什么？

1. 乙酰唑胺

2. 去肾神经

3. 鼻呼气正压通气疗法

4. 口腔负压疗法

5. 激素替代疗法（女性）

什么样的饮食和生活方式改变对睡眠呼吸暂停有益？

1. 减肥

2. 饮食（地中海饮食、低钠饮食）

3. 锻炼

4. 避免饮酒

5. 侧卧或至少在仰卧时把头转向一侧

6. 针灸

7. 戒烟

什么样的中西医结合干预可能对睡眠呼吸暂停有益？

1. N-乙酰半胱氨酸（NAC）：补充抗氧化剂NAC可改善睡眠呼吸暂停的症状和体征，包括与呼吸暂停相关的觉醒、白天嗜睡和打鼾等。

2. 辅酶Q10：辅酶Q10是一种抗氧化剂，对心血管系统和新陈代谢具有有益作用，可使心血管疾病、高血压和糖耐量受损风险增加的睡眠呼吸暂停患者受益。

3. 维生素D：研究发现，低维生素D水平与阻塞性睡眠呼吸暂停患者胰岛素抵抗、糖尿病和代谢综合征的风险增加有关。

4. 欧米伽-3脂肪酸：充足的欧米伽-3脂肪酸水平与心血管和抗炎作用有关，这对睡眠呼吸暂停患者可能很重要。

5. B族维生素：补充B族维生素可降低血清同型半胱氨酸水平，同型半胱氨酸是一种与心血管和神经生殖疾病风险增加相关的氨基酸，在阻塞性睡眠呼吸暂停患者中表现为升高。

6. 益生菌：涉及睡眠呼吸暂停和间歇性缺氧动物模型的研究发现，益生菌可以改善心脑系统炎症以及高血压的一些副作用。

二、引言

睡眠呼吸暂停的特征是睡眠期间正常呼吸反复中断。¹这些频繁的呼吸中断导致血氧水平低、神经系统功能障碍和睡眠碎片。患有睡眠呼吸暂停症的人经常会周期性地停止呼吸，然后在睡眠中突然喘气；大声打鼾在患有睡眠呼吸暂停综合症的人中也很常见，而且经常被那些患者的床伴报告。。

睡眠呼吸暂停主要有两种类型：阻塞性和中枢性。结论：1.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征更为常见，并与一些主要健康问题的风险增加和更高的死亡风险相关。²

流行病学研究历史上估计阻塞性睡眠呼吸暂停的患病率在男性为3%至7%，女性为2%至5%，但这种病诊断严重不足。³国家健康睡眠意识项目估计，美国至少有2500万成年人患有阻塞性睡眠呼吸暂停。⁴

阻塞性睡眠呼吸暂停可导致多种健康问题，如白天嗜睡、认知困难、抑郁、事故和伤害风险增加。^1,5此外，越来越多的严重慢性病与睡眠呼吸暂停有关，包括心血管和神经系统疾病、肥胖、多囊卵巢综合征、胰岛素抵抗和2型糖尿病。^1,5,6

阻塞性睡眠呼吸暂停的一线治疗方法是一种提供持续气道正压的装置，称为CPAP。^5-7该装置在睡眠期间佩戴，并将轻度加压空气引入气道以保持气道畅通。CPAP治疗可能很麻烦，也很不舒服，所以建议CPAP治疗的对象通常是白天嗜睡过多的患者、高血压合并症患者以及睡眠中断影响生活质量的患者。⁷研究表明，CPAP的使用可能会改善患有睡眠呼吸暂停的患者的血压和认知功能^8-11

有些病人不能耐受CPAP，在这种情况下，可以考虑其他疗法。采用牙科设备和手术程序，对于一些患有睡眠呼吸暂停的人以开放气道可能是有益的。有时推荐的其他方法包括改变气道正压和负压装置。⁷

饮食和生活方式干预也会对睡眠呼吸暂停的严重程度和后果产生重大影响。减肥是CPAP最常见和最有效的辅助手段，可以通过减轻炎症提供额外的益处。¹²运动、侧卧位、避免饮酒和镇静剂以及一般健康的饮食也有助于控制睡眠呼吸暂停的症状和严重程度。中西医结合干预既可以降低睡眠呼吸暂停的严重程度，也有助于减少与睡眠呼吸暂停相关的一些严重疾病的后果。

在本方案中，您将了解睡眠呼吸暂停的原因和增加睡眠呼吸暂停风险的因素。我们将回顾传统的治疗方法，以及一些新出现的治疗策略。也将讨论可能会减少睡眠呼吸暂停影响的一些生活方式的注意事项和自然的，综合的干预措施。

三、背景

呼吸道解剖¹³

阻塞性睡眠呼吸暂停是一种先天性的解剖紊乱，由上呼吸道的异常引起，这种异常增加了塌陷性，降低了气道功能。气道内部和周围软组织（包括舌头、软腭、扁桃体和脂肪沉积）的增大可导致气道狭窄。¹⁴会厌软骨阻止食物进入气道，通常在呼吸时保持开放，但在睡眠时可能会塌陷，也是阻塞和打鼾的常见原因。¹⁵许多研究小组试图将阻塞的解剖来源与阻塞性睡眠呼吸暂停的严重程度联系起来，但成功率有限。¹⁶然而，阻塞的性质可能对治疗策略有重大影响，对阻塞性睡眠呼吸暂停的潜在病理生理学进行综合评估可能有助于进一步研究个体化治疗。¹⁷

睡眠呼吸暂停的类型

睡眠呼吸暂停主要有两种类型：阻塞性和中枢性，其中阻塞性更为常见。¹⁸在阻塞性睡眠呼吸暂停中，上呼吸道在睡眠期间间歇性地完全或部分阻塞。在中枢性睡眠呼吸暂停症中，大脑中的呼吸控制中心不能提供足够的刺激来维持睡眠期间的正常呼吸。在一些被称为复杂睡眠呼吸暂停的病例中，阻塞性睡眠呼吸暂停和中枢性睡眠呼吸暂停同时发生。^19,20

阻塞性睡眠呼吸暂停。在阻塞性睡眠呼吸暂停中，解剖异常和睡眠相关的神经肌肉功能障碍共同导致反复的气道阻塞。²¹气流的暂时停顿导致频繁的觉醒，因为大脑对重新开始呼吸作出反应。阻塞性睡眠呼吸暂停是一种状态依赖性疾病，仅在睡眠期间发生，主要是由于体位；当处于仰卧位（仰卧位）时，重力促进气道塌陷并阻断气流。²²阻塞性睡眠呼吸暂停在成年人中非常常见。一项以社区为基础的研究对5800多名40岁或40岁以上的成年人进行了调查，发现超过46%的受试者患有某种程度的阻塞性睡眠呼吸暂停，这表明这种疾病的诊断严重不足。¹⁸

中枢性睡眠呼吸暂停。自然呼吸反射由自主神经系统调节，并自动对血液中二氧化碳水平的变化作出反应。²³然而，在中枢性睡眠呼吸暂停症中，大脑对触发呼吸的兴奋性信号（包括二氧化碳水平）没有充分的反应，呼吸调节被中断。²⁴呼吸紊乱被认为只发生在睡眠中，因为睡眠会减少大脑对兴奋性信号的反应。²⁵中枢性睡眠呼吸暂停主要发生在婴儿（早产儿和足月婴儿）出生后的第一周，成人突然过渡到高海拔地区，以及心脏病患者，但也可能是特发性的（没有明确的原因）。²⁴与阻塞性睡眠呼吸暂停相比，中枢性睡眠呼吸暂停更不常见，发生在不到1%的成年人中。¹⁸

混合或复杂的睡眠呼吸暂停。混合性睡眠呼吸暂停，也被称为复杂的睡眠呼吸暂停，涉及阻塞和中枢成分。大约有5.5%的睡眠呼吸紊乱患者（包括呼吸暂停和较轻的低通气（浅呼吸和/或慢呼吸））患有复杂的睡眠呼吸暂停。^18,24在许多情况下，在治疗睡眠呼吸暂停的阻塞性方面时，会发现中枢性呼吸暂停。²⁰

四、与其他健康状况的联系

睡眠呼吸暂停与一些严重的健康状况有关，至少其中一些关联在某种程度上似乎是因果关系。这意味着睡眠呼吸暂停可能直接导致相关健康状况的发展，尽管这可能并不总是在每个患者身上清楚地展现出来。

与睡眠呼吸暂停有关的疾病

高血压。历史上，关于睡眠呼吸暂停与血压之间的关系一直存在相互矛盾的证据。例如，在对6000多名参与睡眠心脏健康研究的参与者进行的横断面分析中，患有严重睡眠呼吸暂停的参与者比没有睡眠呼吸暂停迹象的参与者患高血压的可能性高出37%。²⁶然而，在研究开始时对这些无高血压的患者进行的5年随访中，发现在计算了体重指数（BMI）后，高血压和睡眠呼吸暂停之间没有关联，这表明这种关联可能是由肥胖引起的。²⁷

阻塞性睡眠呼吸暂停与高血压之间的直接联系得到了研究的有力支持，研究表明阻塞性睡眠呼吸暂停的治疗也能降低血压。临床试验的荟萃分析发现，平均而言，使用CPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停会导致收缩压降低2.5-7.2 mm Hg，舒张压降低2.0-4.99 mm Hg。^8-10这些影响很小，但可能对心脏健康有重大影响，如以前的研究表明1-2 mm Hg降低，血压降低了患心血管疾病的风险，包括中风和心力衰竭。28睡眠呼吸暂停与血压之间的关系可能是双向的，并由许多因素驱动，包括交感神经系统的过度激活，间歇性缺氧（低氧期）和激素水平紊乱引起的氧化应激。²⁹

心血管疾病。睡眠呼吸暂停，尤其是阻塞性睡眠呼吸暂停，在心血管疾病（CVD）患者中非常普遍，包括心力衰竭、中风、房颤和终末期肾病。³⁰间歇性缺氧被认为会导致内皮损伤、炎症和代谢功能障碍，导致心血管疾病风险增加。³¹然而，关于睡眠呼吸暂停是否能改善心血管疾病的预后，有一些相互矛盾的证据。在一项针对2717名中重度阻塞性睡眠呼吸暂停和心血管疾病患者的临床试验中，CPAP治疗并未降低心血管疾病事件的发生率。³²在一项针对244名阻塞性睡眠呼吸暂停和冠心病患者的小型临床试验中也发现了类似的结果；然而，当根据治疗依从性调整结果时（即，将每晚使用CPAP时间<4小时的患者与每晚使用CPAP时间≥4小时的患者进行比较），CPAP可将CVD风险降低71%。³³对阻塞性睡眠呼吸暂停8项研究的荟萃分析发现，CPAP降低了房颤42%的风险，这进一步支持了CPAP在正确使用时，降低阻塞性睡眠呼吸暂停患者的心血管疾病风险。34然而，CPAP和其他睡眠呼吸暂停治疗对中枢性睡眠呼吸暂停和心力衰竭患者的心血管益处尚不清楚。³⁵

肥胖和2型糖尿病。肥胖是一个公认的阻塞性睡眠呼吸暂停的危险因素，肥胖和睡眠呼吸暂停之间的关系可能是双向的。研究发现，睡眠障碍通过生理和激素变化以及行为变化增加体重增加的风险。³⁶阻塞性睡眠呼吸暂停与2型糖尿病也密切相关。大约54%至75%的2型糖尿病患者患有阻塞性睡眠呼吸暂停，2型糖尿病患者患阻塞性睡眠呼吸暂停的可能性比无糖尿病患者高48%。^37-39此外，有阻塞性睡眠呼吸暂停的2型糖尿病患者发生糖尿病相关并发症的可能性是无阻塞性睡眠呼吸暂停患者的3倍以上。38这种关系可能反映了代谢变化、体重增加和高血压之间复杂的相互作用。38,39间歇性缺氧也可能导致胰岛素抵抗。⁴⁰关于CPAP治疗改善2型糖尿病患者血糖控制的能力，存在相互矛盾的结果。^41-44然而，初步结果表明，达格列净（Farxiga）（一种钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂）治疗2型糖尿病，一类降低2型糖尿病患者高血糖水平的药物可以改善2型糖尿病和睡眠呼吸紊乱患者的睡眠，减少氧饱和度，提示治疗共病2型糖尿病也可以改善睡眠呼吸暂停症状。^45,46

肥胖-低通气综合征是一种以体重指数≥30 kg/m2、白天二氧化碳水平升高和睡眠呼吸紊乱为特征的疾病。⁴⁷虽然这种紊乱通常与睡眠呼吸暂停，特别是阻塞性睡眠呼吸暂停密切相关，但它是一个独立的临床实体。

认知缺陷和情绪障碍。研究表明，阻塞性睡眠呼吸暂停可能与注意力、执行功能、视觉空间推理以及短期和长期记忆等领域的认知缺陷有关。⁴⁸这可能由许多因素驱动，包括慢性睡眠剥夺和高血压。⁴⁹估计27%的轻度认知障碍（MCI）患者患有阻塞性睡眠呼吸暂停，这可能会加速一些受影响个体从MCI到阿尔茨海默病的进展。⁵⁰一项涉及54名MCI和阻塞性睡眠呼吸暂停患者的小型临床试验的结果表明，适当坚持CPAP治疗与记忆、注意力和日常功能的微小但显著的改善有关。¹¹

阻塞性睡眠呼吸暂停也与多种情感障碍有关，包括焦虑和抑郁。^51-53

睡眠呼吸暂停、衰老和免疫衰老

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征中的间歇性缺氧导致活性氧的产生。⁵⁴这种氧化应激对心脏和大脑产生深远影响，其原因是炎症反应和细胞因子和C反应蛋白水平升高。^55,56除了上述心血管和神经影响外，氧气失调可导致细胞过早衰老。^57-59在细胞培养模型中进行的一项研究发现，间歇性缺氧导致类似衰老的表型，表明衰老和退化。⁵⁸此外，研究发现，端粒可以保护DNA不被降解，在睡眠指数差的人的免疫细胞中也会缩短。60端粒缩短是细胞衰老的标志性特征。⁶¹

免疫细胞的细胞过早老化称为免疫衰老，可能影响免疫功能。虽然睡眠呼吸暂停对免疫系统的影响还没有被广泛研究，但是在睡眠剥夺的个体中，发现自然杀伤细胞反应和细胞因子的产生减少。⁶²免疫系统的这种过早老化可能对健康有重要影响，特别是对自身免疫性疾病的发展。阻塞性睡眠呼吸暂停与多种自身免疫性和风湿性疾病的发生有关，包括甲状腺炎和关节炎。^63,64在对120例骨关节炎患者的研究中，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的严重程度与骨关节炎的严重程度之间有着密切的联系。⁶⁵尽管关于睡眠呼吸暂停、免疫衰老和免疫功能之间的关系仍有很多需要理解，但有证据表明睡眠剥夺的系统性影响可能对免疫健康有重要意义。

睡眠呼吸暂停与疾病相关概念的发展

癌症。阻塞性睡眠呼吸暂停患者的某些癌症，包括肾癌、黑素瘤和乳腺癌的发病率高于普通人群。^66,67在一项对390名成年人进行了20年跟踪调查的研究中，中度至重度阻塞性睡眠呼吸暂停与癌症诊断风险增加2.5倍和癌症死亡风险增加3.4倍相关。⁶⁸在另一项研究中，对1500多人进行了长达22年的跟踪研究，中度睡眠呼吸紊乱患者死于癌症的风险增加2倍，与健康受试者相比，严重睡眠呼吸紊乱者的风险高出4.8倍。⁶⁹间歇性缺氧被认为是阻塞性睡眠呼吸暂停患者癌症发展的驱动因素，但这种关联的确切原因仍不清楚。⁷⁰

痛风和高尿酸血症。痛风是一种由血液中尿酸过多（高尿酸血症）引起的疼痛性关节炎，尿酸在关节中积聚成晶体并引起炎症。⁷¹痛风患者出现睡眠呼吸暂停的风险增加；对美国医疗保险受益人的分析发现，在65岁或65岁以上的成年人中，痛风患者发生新的阻塞性睡眠呼吸暂停的可能性是正常人的两倍以上。⁷²这种联系可能是双向的，因为一些研究发现，阻塞性睡眠呼吸暂停患者发生痛风的几率比没有睡眠呼吸暂停的成年人高出64%。^73,74此外，尿酸水平高的人每周打鼾超过5晚，白天嗜睡的可能性更大。⁷⁵阻塞性睡眠呼吸暂停患者的血清尿酸水平升高，尿酸水平升高与阻塞性睡眠呼吸暂停和睡眠呼吸暂停的危险因素密切相关。^76,77除了痛风外，阻塞性睡眠呼吸暂停中的高尿酸血症也与心血管疾病的风险增加有关。⁷⁸然而，由于研究表明CPAP治疗不能降低尿酸水平，因此需要进一步研究这种关系的含义。⁷⁹

妊娠并发症。睡眠呼吸紊乱，包括阻塞性睡眠呼吸暂停，在怀孕期间很常见，通常表现为打鼾、疲劳和白天嗜睡。⁸⁰越来越多的证据表明，在孕妇中，睡眠呼吸紊乱可能对母亲和胎儿的健康都有影响，但这仍有争议。^80-82然而，在一项对3705名孕妇的研究中，睡眠呼吸紊乱与妊娠高血压、妊娠糖尿病和先兆子痫的风险增加有关。⁸³

睾丸激素水平低和勃起功能障碍。几项研究证实，阻塞性睡眠呼吸暂停男性的血清睾酮水平通常较低。⁸⁴一项研究发现，阻塞性睡眠呼吸暂停男性的血清睾酮水平比对照组低17%。⁸⁵另一项研究将36名阻塞性睡眠呼吸暂停男性与健康对照组进行了比较，研究发现，较低的血清睾酮水平与睡眠呼吸暂停的严重程度和体重指数的增加有关。⁸⁶睾酮水平的降低也可以解释以下观察结果：患有阻塞性睡眠呼吸暂停的男性比没有患有阻塞性睡眠呼吸暂停的男性勃起功能障碍的风险增加55%。⁸⁷这种影响也可能由其他因素驱动，如内皮功能障碍，因为CPAP已被证明可以改善勃起功能障碍的某些指标，但与睾酮水平的升高无关。^88,89

其他条件。阻塞性睡眠呼吸暂停也与青光眼、90例帕金森病、91例多囊卵巢综合征（PCOS）、92例甲状腺功能减退、93例肾结石、94例慢性肾病有关。⁹⁵

睡眠呼吸暂停与COVID-19

2020年末的研究发现阻塞性睡眠呼吸暂停患者中COVID-19的风险增加。此外，在COVID-19中，阻塞性睡眠呼吸暂停患者的预后更差的风险似乎更高。^96,97在第一个评估睡眠呼吸暂停与COVID-19预后之间联系的大型观察性研究中，在接受COVID-19治疗之前被诊断为睡眠呼吸暂停的患者在第七天死亡的几率是那些没有被诊断为睡眠呼吸暂停的患者的2.6倍以上。⁹⁸

与睡眠呼吸暂停相关的危险因素（如肥胖、高血压）与COVID-19不良结局相关的危险因素重叠。睡眠呼吸暂停本身是否是COVID-19不良预后的独立危险因素尚不完全清楚。然而，阻塞性睡眠呼吸暂停患者在COVID-19大流行期间应保持谨慎。

五、危险因素

肥胖

肥胖是阻塞性睡眠呼吸暂停的头号危险因素。肥胖与阻塞性睡眠呼吸暂停密切相关，与CPAP治疗相比，单纯减肥可以改善阻塞性睡眠呼吸暂停患者的炎症和胰岛素抵抗。¹²肥胖被认为是通过损害气道和减少肺容量增加阻塞性睡眠呼吸暂停的风险。上呼吸道（包括咽、舌、软腭和悬雍垂）中过量的脂肪沉积可导致气道狭窄，并可能促进塌陷。¹⁴对有阻塞性睡眠呼吸暂停家族史的个体进行的研究表明，虽然遗传因素可能在疾病的遗传性中发挥作用，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的家族聚集主要是由家族内的肥胖模式驱动的。⁹⁹

性激素水平

男性是阻塞性睡眠呼吸暂停的一个重要危险因素，男性患阻塞性睡眠呼吸暂停的可能性是女性的两倍。1男性患病率的增加，与健康的绝经前妇女相比，绝经后妇女和多囊卵巢综合征妇女患阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的风险增加，这使得一些人认为雌激素可能对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的发生起到保护作用，缺乏支持这一理论的实验证据，需要更多关于雌激素在睡眠呼吸暂停发生中的作用的信息。¹⁰²

种族

一项涉及2230名54岁或以上成年人的多民族研究结果发现，与白人和黑人相比，中国人和西班牙裔人患睡眠呼吸障碍的风险更高。此外，中国人出现严重睡眠呼吸紊乱的可能性高出37%。这种差异的部分原因可能是获得护理的机会不同，不过，与白人相比，中国人从医生那里得到睡眠呼吸暂停诊断的可能性要低49%。¹⁰³

^年龄

睡眠呼吸暂停的风险随着年龄的增长而增加。50岁以上的人被认为患有阻塞性睡眠呼吸暂停的风险增加。¹这可能是由于上呼吸道肌肉和软组织效率降低或睡眠质量降低等因素造成的。¹⁰⁴

解剖

头部或颈部骨骼和软组织解剖异常的个体有阻塞性睡眠呼吸暂停的高风险。此外，颈围大于40厘米被认为是阻塞性睡眠呼吸暂停的危险因素。¹

鼻过敏（过敏性鼻炎）

在一项对1900多名哮喘患者进行的研究中，过敏性鼻炎患者发生阻塞性睡眠呼吸暂停的几率是单纯哮喘患者的1.44倍。考虑到过敏性鼻炎的持续时间和严重程度，这种可能性几乎增加了2倍。¹⁰⁵过敏性（和非过敏性）鼻炎被认为是由于炎症引起的气道阻力增加和口呼吸增加导致的咽部直径减小而增加阻塞性睡眠呼吸暂停的风险。¹⁰⁶

饮食习惯

在睡眠呼吸暂停患者中，某些饮食习惯与睡眠质量较差有关。一项对超过1800人的多民族队列的分析发现阻塞性睡眠呼吸暂停与全谷类食物摄入减少、加工红肉消费增加和饮食总体质量降低有关。这种关联至少部分是由慢波睡眠和红肉摄入的减少所驱动的。¹⁰⁷此外，研究表明晚些吃饭与阻塞性睡眠呼吸暂停的存在和严重程度有关。 ^108,109

六、体征和症状

睡眠呼吸暂停常常得不到诊断，这主要是因为直接症状只有床伴才能看到，而间接症状，如与睡眠剥夺有关的症状，可能是模糊的或可归因于许多可能的原因。¹最常见的睡眠呼吸暂停症状包括^1,6,110：

1. 打鼾。大声或不规则的打鼾通常表明存在睡眠呼吸暂停，在阻塞性睡眠呼吸暂停中更为明显。呼吸暂停也会打断打鼾和导致患者打鼾。

2. 呼吸暂停。睡眠呼吸暂停通常会导致睡眠中呼吸暂停，这是另一个人注意到的。患有睡眠呼吸暂停症的人可能会在睡眠中暂停呼吸一段时间，然后喘气。

3. 经常夜间醒来和失眠。保持睡眠可能很困难。病人也可能因呼吸急促而突然醒来。睡眠不良和失眠往往是中枢性睡眠呼吸暂停的主要症状。夜尿症，或经常醒来去洗手间，也是常见的。

4. 口干，喉咙痛，醒来时头痛。

5. 疲劳和白天过度嗜睡。睡眠呼吸暂停患者在工作和开车时容易入睡。

6. “脑雾”。这可能包括难以集中注意力、推理和注意力。

7. 感觉喜怒无常、抑郁或易怒。

8. 缺乏性欲或性功能障碍。

七、诊断

筛选

尽管睡眠呼吸暂停的高患病率及其与严重健康状况的关系，阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断不足，许多患者仍然没有得到治疗。111名妇女被不成比例地诊断不足；尽管男性和女性的睡眠呼吸暂停患病率之比为2:1，即使有睡眠呼吸紊乱的证据，女性接受治疗的可能性比男性低70%。¹¹²因此，对阻塞性睡眠呼吸暂停进行简单的临床筛查，特别是在高危人群中，是很重要的。

一些筛查工具已经被开发和验证，以确定阻塞性睡眠呼吸暂停高风险患者，以及在术前和医院环境中阻塞性睡眠呼吸暂停临床并发症的可能性。最广泛使用的筛查工具之一是STOP-BANG，它代表“打鼾、白天疲劳、观察到的呼吸暂停、高血压、BMI>35 kg/m²、年龄>50岁、颈围>40 cm、男性。”1 STOP-BANG测试按是/否进行评分，每个“是”等于1分。3分或以上表示阻塞性睡眠呼吸暂停高风险，5分或以上表示中重度阻塞性睡眠呼吸暂停高风险。^1,113

表1：STOP-BANG阻塞性睡眠呼吸暂停问卷*

尽管筛查工具对于预测阻塞性睡眠呼吸暂停通常是高度敏感的，但它们并不能取代正式的检测。此外，在诊断睡眠呼吸暂停之前，医生应该排除一些其他可能导致类似症状的疾病，包括不宁腿综合征、胃食管反流病、嗜睡症、吞咽障碍、情绪障碍或肥胖换气不足。

测试

睡眠呼吸暂停的最终测试是夜间多导睡眠图，通常称为睡眠研究。这项测试传统上是在临床实验室中进行的，通过测量呼吸力、呼吸模式和血氧饱和度来监测呼吸暂停（呼吸暂停）和呼吸功能减退（浅呼吸和/或慢呼吸）的发生。⁶多导睡眠描记术还包括监测肢体运动、体位，以及睡眠-觉醒状态。¹¹⁶

作为实验室多导睡眠描记术的一种替代方法，家庭睡眠呼吸暂停测试现在可用于怀疑无并发症阻塞性睡眠呼吸暂停的患者。在家测试利用便携式设备来测量生理变量，包括呼吸力、气流、心率和血氧饱和度。根据使用的传感器数量和测量的变量，这些设备被分为III型或IV型。¹¹⁷几项临床试验比较了家庭睡眠呼吸暂停测试设备与实验室多导睡眠图的疗效，发现这些测试在患者诊断、治疗时间、依从性和结果上有相似的结果。^118-121除了使测试更容易和更不麻烦外，与实验室内多导睡眠描记术相比，在家测试与患者成本显著降低。¹²¹

分类

睡眠呼吸暂停的诊断标准是以每小时呼吸暂停和低通气的频率（持续≥10秒）为基础的，称为呼吸暂停低通气指数（AHI）。^{6 5}或更高的AHI被认为是诊断睡眠呼吸暂停的临床确定标准。¹²²根据临床表现和睡眠研究结果，对轻度、中度或重度睡眠呼吸暂停进行分类。

表2：美国睡眠医学学会阻塞性睡眠呼吸暂停综合征分类¹²²

阻塞性睡眠呼吸暂停也可根据表型和内型的组合进行分类。^17，123疾病的表型代表疾病或患者的可观察特征（例如老年人、男性或黑人患者的阻塞性睡眠呼吸暂停），而内型指的是导致疾病的潜在生物学机制（如脂肪分布、气道低反应性肌肉或异常颅面结构）。这些分类不是基于疾病的严重程度，尽管某些表型可能与更严重疾病的风险增加相关。

八、传统治疗

CPAP：持续气道正压通气

CPAP是阻塞性睡眠呼吸暂停的一线治疗方法。⁷大量研究表明，这种在睡眠期间对气道持续施加温和气压的方法可减少呼吸暂停和低通气的发作，并有助于缓解睡眠丧失的症状和体征，如疲劳、困倦，以及认知和情绪变化。¹²⁴研究表明，这些益处与生活质量的显著改善有关，特别是对于患有中重度阻塞性睡眠呼吸暂停的患者。^124，125每晚使用CPAP设备的时间越多，益处越大。¹²⁶

持续使用CPAP的一个障碍是舒适性，这可能会影响依从性。据估计，只有大约66%的开了CPAP的人是正确的依从者，这在过去的二十年中基本上没有变化。¹²⁷除了口罩的笨重性质外，CPAP治疗还与口干、流涕、鼻塞、流鼻血、头痛、喉咙痛、声音嘶哑、⁷忍受CPAP面罩和背带，但发现恒定气压不舒服的人，可能会选择其他两种气道正压选择之一。第一种称为双水平气道正压通气（BiPAP）。在BiPAP疗法中，呼气时使用较低水平的气压，吸气时使用较高水平的气压。这可能会提高舒适度，特别是对那些使用CPAP的高压力设置和有困难的呼气压力，并被认为是一种有效的策略治疗阻塞性睡眠呼吸暂停。第二种被称为自动调节气道正压，或APAP。使用APAP疗法，设备会自动调整其压力输出，使其在呼吸循环中感觉到压力，并在一段时间内未检测到任何事件时降低施加的压力。对于呼吸暂停主要发生在某些睡眠姿势或对各种诱因（如饮酒、过敏和上呼吸道感染）作出反应的人，APAP可能更为舒适。¹²⁴临床指南建议尽可能使用CPAP或APAP而不是BiPAP，因为呼气时较低的压力可能无法防止气道塌陷的发生。BiPAP治疗也比CPAP或APAP昂贵，这可能是许多患者的障碍.⁷

CPAP对心血管的益处一直存在争议。临床试验的荟萃分析共同发现，CPAP治疗可显著降低收缩压和舒张压，尤其是中重度阻塞性睡眠呼吸暂停患者。^8-10,124然而，对中风或心脏病发作等心血管事件频率的影响尚不清楚。一些回顾性研究表明，CPAP治疗可降低发生心血管事件的风险，但是其他观察性研究，最重要的是，随机临床试验并未发现使用CPAP阻塞性睡眠呼吸暂停的心血管事件和CVD的发生率显着降低。^32,128-131然而，患有更严重的阻塞性睡眠呼吸暂停的患者的心血管益处可能更大，这些患者通常被排除在临床试验之外。¹²⁴一项为期6个月的临床试验对阻塞性睡眠呼吸暂停和2型糖尿病患者使用CPAP进行了研究，结果发现，与对照组患者相比，使用CPAP治疗的患者的糖化血红蛋白水平下降幅度更大。⁴¹然而，许多其他试验和研究表明，使用CPAP对血糖控制没有影响，美国睡眠医学学会的结论是，没有足够的证据支持在患有阻塞性睡眠呼吸暂停的成人中使用CPAP来控制血糖。^{42-44,124,133}

口腔矫治器

口腔矫治器，其中最常见的是下颌推进装置（MAD），在睡眠期间，通过保持下颚向前或舌头向前移动来保持上呼吸道的开放。¹³⁴这些设备通常由牙医定制安装，更有可能帮助患有轻度至中度睡眠呼吸暂停的女性、年轻人和体重较轻的人。^134，135无论呼吸暂停状态如何，它们对抱怨打鼾的患者尤其有效。¹³⁵虽然不被认为是阻塞性睡眠呼吸暂停的一线治疗，但对于不能耐受CPAP的患者，有时会使用口腔矫治器。¹²⁴

上呼吸道手术

当阻塞是由于明显的解剖问题，如扁桃体或腺样体增大，或中隔偏斜，手术可能是治疗睡眠呼吸暂停的一个重要部分。手术治疗的目的是打开气道，减少塌陷。睡眠呼吸暂停手术的成功率存在相当大的差异，估计受益率从35%到98.8%不等。^136-138目前还没有大规模的研究成功地确定哪些患者最有可能从手术中获益，但对于严重的，可纠正的解剖异常患者，它通常被认为是一个合适的选择。 

药物疗法

鉴于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的异质性，尽管进行了大量的临床试验，但有效的药物治疗仍然具有挑战性。139然而，中枢性睡眠呼吸暂停综合征可能对刺激呼吸或促进镇静的药物有反应。莫达非尼（Provigil）已被批准用于睡眠呼吸暂停患者的白天嗜睡。其他药物，有时是处方，但未经FDA批准的睡眠呼吸暂停药物，包括乙酰唑胺（Diamox）和茶碱，以刺激呼吸，以及镇静剂三唑仑（Halcion）和唑吡坦（Ambien）。¹⁴⁰

对于阻塞性睡眠呼吸暂停患者，尽管接受了CPAP治疗，但仍然存在白天过度嗜睡的问题，莫达非尼（或阿莫达非尼）可以减少白天嗜睡，提高清醒度。莫达非尼的常见副作用包括焦虑、头痛、恶心和神经紧张，这些都会导致高停药率。¹⁴¹ 2019年，FDA批准索利安非托（Sunosi）用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征成人白天过度嗜睡，这是一种有效的选择，安全性更高。¹⁴²

舌下神经刺激

舌下神经是12条颅神经中的一条，参与控制舌头。¹⁴³当受到刺激时，舌下神经使舌根向前突出，从而打开气道。¹⁴⁴舌下神经受到一个装置的刺激，该装置通过外科手术植入胸部皮肤下。装置中的压力传感器检测呼吸模式，并间歇性地向舌下神经传递电刺激，以触发吸气期间的气道扩张。¹⁴³在对200例阻塞性睡眠呼吸暂停患者结果的荟萃分析中，舌下神经刺激可降低高达57%的AHI，并与白天嗜睡减少相关。¹⁴⁵对接受舌下神经刺激的患者的5年结果分析发现，随着白天嗜睡和总体生活质量的持续改善，63%的患者的AHI降低超过50%。¹⁴⁶舌下神经刺激可能有助于对CPAP无反应的阻塞性睡眠呼吸暂停患者，对于病情更严重、年龄更大、BMI更低的患者，AHI的改善更大。¹⁴⁷

九、新兴的和新颖的治疗策略

乙酰唑胺

乙酰唑胺是一种碳酸酐酶抑制剂，被认为通过改善人体对二氧化碳水平波动的自然反应来促进呼吸刺激。¹⁴⁸一项对乙酰唑胺应用于睡眠呼吸暂停的24项研究的荟萃分析发现，该药物降低AHI约38%，对中枢性和阻塞性睡眠呼吸中止症均有效。¹⁴⁹除了改善睡眠呼吸紊乱外，研究表明乙酰唑胺可降低患有阻塞性睡眠呼吸暂停的高血压成人的血压。^150，151乙酰唑胺可能是因突然过渡到高海拔而导致睡眠呼吸暂停患者的一个特别有用的选择。¹⁵²

鼻呼气正压通气与口腔负压治疗

由于许多人发现CPAP很难使用，基于同样原理的利用气压保持气道通畅的其他装置也被开发出来。

鼻呼气正压通气（EPAP）。这种治疗只在呼吸周期的呼气阶段产生正压，而不是持续产生正压。这种压力是由鼻贴片产生的，鼻贴片的作用是在呼气时关闭单向阀，提供空气阻力压力。对某些人来说，这些鼻贴片可能比CPAP面罩更容易忍受。一项荟萃分析18项研究，其中包括920名阻塞性睡眠呼吸暂停患者，发现鼻腔EPAP降低AHI的平均53.2%，并与改善氧水平和减少白天嗜睡有关。在对鼻腔EPAP和CPAP进行比较的研究中，EPAP与AHI较小的降低相关，表明它可能不如CPAP有效。¹⁶¹目前证据有限，证明谁可能对EPAP反应良好，但一般不推荐用于严重阻塞性睡眠呼吸暂停、气道大小或肺容量减少、气道塌陷高风险、鼻塞、血气异常或卒中后使用。^162，163

口服负压疗法。在这种疗法中，通过口腔吸引装置提供负压，将舌头和软腭向前拉，保持气道开放。164在一项初步研究中，口服负压治疗显著降低了阻塞性睡眠呼吸暂停的严重程度并改善了清醒状态。¹⁶⁵ 2019年发表的研究结果表明，与口服负压治疗相关的AHI和氧饱和度显著降低，64%的患者AHI降低≥50%。¹⁶⁴

十、饮食和生活方式注意事项

饮食和减肥

肥胖被认为是阻塞性睡眠呼吸暂停最重要的危险因素，大多数患有阻塞性睡眠呼吸暂停和超重的患者建议减肥。¹⁷²对690名成年人进行的一项研究发现，体重减轻10%预示着AHI减少26%，而体重增加10%预示着AHI增加32%。¹⁷³减肥干预也被证明可以改善阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的炎症和胰岛素抵抗，这是单独应用CPAP没有观察到的效果。12对于一些严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和肥胖患者，他们与传统的减肥策略作斗争，发现减肥手术可以改善症状呼吸暂停严重程度，但高达20%的患者术后可能出现持续性中重度阻塞性睡眠呼吸暂停。¹⁷⁴

一项对40名体重指数（BMI）≥30 kg/m2、中重度阻塞性睡眠呼吸暂停的受试者进行的6个月随机研究发现，地中海饮食结合增加体力活动比谨慎饮食结合体力活动更有效地减轻体重和降低睡眠呼吸暂停的严重程度。¹⁷⁵谨慎的饮食强调全谷类、豆类、水果、蔬菜、坚果、鱼类和家禽，但地中海饮食的特点是橄榄油较多，这表明有益心脏健康的脂肪在睡眠呼吸暂停管理减肥中起着重要作用。¹⁷⁶此外，有人提出低钠饮食可以通过减少液体潴留来改善阻塞性睡眠呼吸暂停的症状，但与利尿相比，低钠饮食对严重阻塞性睡眠呼吸暂停的成人具有更大的潜在益处。¹⁷⁷

减肥策略的全面讨论包含在体重管理方案中。

锻炼

运动，即使不减轻体重，似乎也能降低阻塞性睡眠呼吸暂停的严重程度和症状。¹⁷⁸对80项随机对照试验的荟萃分析发现，运动训练比MADs更能降低AHI，在减少白天嗜睡方面与CPAP相当。¹⁷⁹对43名患有阻塞性睡眠呼吸暂停的肥胖/超重成年人进行的一项研究发现，每周150分钟中等强度有氧运动加上力量训练的有监督运动计划可减少睡眠呼吸暂停的严重程度、抑郁症状和疲劳，也改善了白天的状况。¹⁸⁰在一项随机对照试验中，一项为期6个月的渐进式步行计划，在整个过程中持续时间和强度都有所增加，不仅改善了阻塞性睡眠呼吸暂停的严重程度和氧饱和度，且与胆固醇水平的显著降低相关。¹⁸¹因此，体力活动对心血管系统的好处可能对有心血管疾病风险的睡眠呼吸暂停患者的心脏健康具有重要意义。

避免饮酒

研究表明，饮酒与阻塞性睡眠呼吸暂停的风险增加25%至33%有关。^182，183酒精是一种中枢神经系统抑制剂，可导致阻塞性睡眠呼吸暂停。和其他镇静剂一样，它可以减少呼吸中枢的活动，减弱触发吸入的信号。它也可能导致咽部肌肉结构无力，增加气道塌陷的趋势，引起打鼾和阻塞性呼吸暂停。研究还发现，患有阻塞性睡眠呼吸暂停的人更容易受到酒精的影响，与没有患有睡眠呼吸暂停的人相比，可能有更高的发生酒精相关车祸的风险。¹⁸⁴

睡眠姿势

对一些人来说，睡眠姿势对睡眠中呼吸暂停和下呼吸道的严重程度有显著影响。仰卧（仰卧位）与阻塞性睡眠呼吸暂停的发生有关，因为重力会增加气道塌陷的风险。1对于某些阻塞性睡眠呼吸暂停患者，改变睡眠姿势可以提高疾病的严重程度。一项对85名成人的研究发现，在中度阻塞性睡眠呼吸暂停患者中，从仰卧转为侧卧可减少近50%的气道塌陷发生率。²²简单地转动头部，使身体保持仰卧，但头部转为侧卧，也可降低AHI，虽然没有全身侧睡那么剧烈。¹⁸⁵在睡眠中保持非仰卧姿势的策略包括使用坚固的枕头等屏障。此外，临床试验表明，振动装置或智能手机应用程序形式的睡眠姿势训练器可有效减少仰卧睡眠、AHI和白天嗜睡，且与>75%的依从性相关。^186,187

针灸

针灸治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的疗效参差不齐。两项小型临床试验发现，针刺与手法针刺和电针治疗减少AHI和呼吸事件有关。^188,189然而，最近的一项随机对照试验发现，10次针刺治疗后，高血压患者的AHI、血压或生活质量没有显著变化患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的成人。¹⁹⁰对2020年发表的9项临床试验进行的荟萃分析发现，针灸显著改善了AHI、白天嗜睡和血氧饱和度，尤其是中度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者。¹⁹¹重要的是，所有这些试验都很小，支持针灸治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的证据质量从低到非常低，需要更严格的对照试验。¹⁹¹

戒烟

吸烟对阻塞性睡眠呼吸暂停的风险和严重程度的影响仍然存在争议。^192-194然而，吸烟和睡眠呼吸暂停的综合影响与更严重的认知障碍和代谢参数有关。^195，196尽管需要进一步的临床试验来证明戒烟对阻塞性睡眠呼吸暂停严重程度的益处，但目前的证据表明，戒烟可能改善与睡眠呼吸暂停有关的重要并发症。

十一、中西医结合干预

除了本方案中描述的干预措施外，鉴于睡眠呼吸暂停与代谢健康之间的密切联系，读者还应回顾有关体重管理、心血管疾病、慢性炎症和糖尿病的研究方案。此外，失眠方案中描述了一些改善睡眠质量和睡眠卫生的策略，这些策略可能对睡眠呼吸暂停患者有用。

N-乙酰半胱氨酸

氧化应激被认为会导致睡眠呼吸暂停的许多临床症状和体征，包括心血管、神经和免疫功能障碍。N-乙酰半胱氨酸（NAC）是一种抗氧化剂，可减少交感神经系统兴奋引起的间歇性缺氧。¹⁹⁷在睡眠呼吸暂停的动物模型中，补充NAC可减轻因间歇性缺氧引起的氧化应激和炎症。¹⁹⁸在大鼠中，NAC与精氨酸酶抑制剂联合使用可降低慢性间歇性缺氧引起的全身氧化应激，包括血压正常化。¹⁹⁹在一项针对20名患有阻塞性睡眠呼吸暂停的成人的随机安慰剂对照试验中，每天三次服用600毫克NAC，持续30天，可显著降低血压AHI、呼吸暂停相关的觉醒、氧饱和度降低、白天嗜睡和打鼾。这些效应还与氧化应激措施的显著降低有关，包括减少脂质过氧化和增加总还原型谷胱甘肽水平。²⁰⁰尽管需要更大规模的临床试验，这些结果表明NAC和抗氧化剂在治疗与睡眠呼吸暂停相关的全身症状方面具有很好的作用。

维生素C和E

维生素C和E是抗氧化剂，可能在治疗睡眠呼吸暂停中发挥潜在作用。在阻塞性睡眠呼吸暂停的动物模型中，维生素C和维生素E的治疗与间歇性缺氧引起的氧化和羰基应激标志物的降低有关。²⁰¹在一项初步研究中，发现10名阻塞性睡眠呼吸暂停患者的血管（内皮）的精细衬里功能障碍与健康对照组相比，单次静脉注射500毫克维生素C后，健康对照组的水平提高到与对照组相当的水平。²⁰²在另一项研究中，维生素C（100毫克）和维生素E（400国际单位）的组合，每天口服两次，持续45天，在20例接受CPAP治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停患者中，CPAP可降低呼吸暂停发作频率和白天嗜睡，改善睡眠质量。接受维生素组合的患者也能够降低CPAP机的压力设置。²⁰³在一项涉及26名男性的临床试验中，使用同时含有维生素C和E以及辅酶Q10的抗氧化剂鸡尾酒进行治疗，与阻塞性睡眠呼吸暂停患者呼吸功能指标的显著改善相关。²⁰⁴这些结果支持了临床试验对抗氧化剂在睡眠呼吸暂停治疗中的应用的日益重视。

辅酶Q10

辅酶Q10（CoQ10）参与线粒体能量的产生，最为人所知的是它对心血管系统和新陈代谢的有益作用，辅酶Q10与其他抗氧化剂联合使用可改善阻塞性睡眠呼吸暂停患者的呼吸功能。²⁰⁴尽管还需要对睡眠呼吸暂停患者使用辅酶Q10进行具体试验，但睡眠呼吸暂停患者患心血管疾病、高血压和糖耐量受损的风险增加，补充辅酶Q10可能对所有这些情况都有好处。²⁰⁵

硒

硒是一种微量营养素，参与调节许多参与细胞对氧化应激和炎症反应的酶，包括谷胱甘肽过氧化物酶。206硒在阻塞性睡眠呼吸暂停中的作用尚不清楚。2013年，一项对44名新诊断为轻度至中度阻塞性睡眠呼吸暂停患者与健康对照组的微量矿物质浓度的研究显示，睡眠呼吸暂停患者的红细胞硒水平和谷胱甘肽过氧化物酶活性低于无呼吸暂停患者，硒与AHI值呈负相关。²⁰⁷然而，在最近对146名受试者的研究中，与健康对照组相比，阻塞性睡眠呼吸暂停患者的血清硒水平显著升高，硒水平与AHI呈正相关。该研究的作者推测，硒的升高可能是阻塞性睡眠呼吸暂停患者的一种防御机制，补充抗氧化剂可能会改善这种反应。²⁰⁸尽管硒的确切作用尚不清楚，但它对阻塞性睡眠呼吸暂停的进展可能很重要，有待进一步研究担保。²⁰⁶

维生素D

低维生素D水平与多种全身效应有关，包括免疫系统调节、肌病和炎症。²⁰⁹近年来，人们越来越重视维生素D缺乏在睡眠呼吸暂停发生和发展中的作用。在一项包含近5000名受试者的14项研究的荟萃分析中，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的血清维生素D水平较低，随着疾病严重程度的增加，这种情况逐渐加重。²¹⁰研究还发现，低维生素D水平与胰岛素抵抗、糖尿病、高血压和高血压的风险增加有关，与阻塞性睡眠呼吸暂停患者的代谢综合征有关。^211-214维生素D水平与甲状旁腺激素水平通常呈反比关系，甲状旁腺激素水平升高也被发现与成人阻塞性睡眠呼吸暂停综合征高血压风险增加有关。²¹¹在一项针对19名患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的白人成人的小型随机对照试验中，每日补充维生素D（4000 IU）与代谢标志物的显著降低有关；然而，神经心理学和生活质量的测量没有改变。²¹⁵更大，更重要的是，需要更多样化的临床试验来检查补充维生素D对阻塞性睡眠呼吸暂停和相关的共病的影响。维生素D受体的突变至少部分解释了阻塞性睡眠呼吸暂停患者维生素D水平的一些变异性；因此，基因多样性人群应纳入临床试验。²¹⁶

欧米伽-3脂肪酸

足量的欧米伽-3脂肪酸对心血管和消炎都有好处，这可能对睡眠呼吸暂停患者具有重要意义。²¹⁷一项研究对阻塞性睡眠呼吸暂停患者的红细胞膜脂肪酸谱进行了检测，结果发现，欧米伽-3脂肪酸二十二碳六烯酸（DHA）的低膜水平与严重睡眠呼吸暂停的可能性增加有关。²¹⁸尽管有人推测欧米伽-3脂肪酸可能是治疗睡眠呼吸暂停的免疫或代谢共病的一种治疗选择，但仍需要对人类进行正式研究。²¹⁹

B族维生素

许多研究发现，患有阻塞性睡眠呼吸暂停的人，特别是患有严重疾病的人，同型半胱氨酸水平较高，同型半胱氨酸是一种与心血管和神经退行性疾病风险增加有关的氨基酸。²²⁰对1825例阻塞性睡眠呼吸暂停患者发现，同型半胱氨酸水平升高与86%的并发高血压风险增加相关。²²¹ CPAP治疗对同型半胱氨酸水平的影响尚不清楚，一些研究表明，使用三个月后有轻微改善，而另一些研究则认为使用六个月后没有效果。^222,223

补充B族维生素可降低血清同型半胱氨酸水平。^224，225一项随机对照试验表明，高剂量B族复合维生素可降低氧化应激和炎症的程度，研究表明补充B族维生素可降低中风风险，²²⁶尽管需要进行试验来证明补充维生素B对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的临床益处，但有证据表明这是一个很有希望的探索选择。

关于保持低同型半胱氨酸水平的重要性以及保持低同型半胱氨酸水平的策略的更多信息，请参见同型半胱氨酸降低方案。

益生菌

肠道微生物组的变化与多种全身疾病有关。目前流行的理论是，肠道失调导致肠壁受损，导致“肠漏”，从而导致慢性低度炎症。对微生物组和肠道失调在阻塞性睡眠呼吸暂停及相关共病发展中的作用越来越感兴趣，但迄今为止的研究主要局限于动物模型。²²⁷然而，对93例阻塞性睡眠呼吸暂停患者粪便样本的分析报告了不同程度的微生物感染病人的失调，主要由产生短链脂肪酸的细菌水平下降和致病细菌患病率增加所主导。²²⁸涉及睡眠呼吸暂停和间歇性缺氧动物模型的研究发现，益生菌可以改善心脏和大脑系统炎症的一些副作用，以及高血压。^229,230研究需要在人类中探索益生菌对阻塞性睡眠呼吸暂停的发生、严重程度和共病的影响。

本文提出了许多问题，这些问题可能会随着新数据的出现而发生变化。 我们建议的营养或治疗方案均不用于确保治愈或预防任何疾病。Piping Rock健康研究院没有对参考资料中包含的数据进行独立验证，并明确声明对文献中的任何错误不承担任何责任。

十二、参考文献

1.Patel SR. Obstructive Sleep Apnea.Ann Intern Med. Dec 3 2019;171(11):ITC81-ITC96. doi:10.7326/AITC201912030

2.Acharya R, Basnet S, Tharu B, et al. Obstructive Sleep Apnea: Risk Factor for Arrhythmias, Conduction Disorders, and Cardiac Arrest.Cureus. Aug 24 2020;12(8):e9992. doi:10.7759/cureus.9992

3.Punjabi NM. The epidemiology of adult obstructive sleep apnea.Proceedings of the American Thoracic Society. Feb 15 2008;5(2):136-43. doi:10.1513/pats.200709-155MG

4.American Academy of Sleep Medicine. Rising prevalence of sleep apnea in U.S. threatens public health. Updated September 29, 2014. Accessed October 19, 2020. https://aasm.org/rising-prevalence-of-sleep-apnea-in-u-s-threatens-public-health/

5.Mayo Clinic Staff. Obstructive sleep apnea. Updated June 5, 2019. Accessed October 19, 2020. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/obstructive-sleep-apnea/symptoms-causes/syc-20352090

6.Veasey SC, Rosen IM. Obstructive Sleep Apnea in Adults.The New England journal of medicine. Apr 11 2019;380(15):1442-1449. doi:10.1056/NEJMcp1816152

7.Patil SP, Ayappa IA, Caples SM, Kimoff RJ, Patel SR, Harrod CG. Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea with Positive Airway Pressure: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline.Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. Feb 15 2019;15(2):335-343. doi:10.5664/jcsm.7640

8.Iftikhar IH, Valentine CW, Bittencourt LR, et al. Effects of continuous positive airway pressure on blood pressure in patients with resistant hypertension and obstructive sleep apnea: a meta-analysis.Journal of hypertension. Dec 2014;32(12):2341-50; discussion 2350. doi:10.1097/HJH.0000000000000372

9.Bratton DJ, Gaisl T, Wons AM, Kohler M. CPAP vs Mandibular Advancement Devices and Blood Pressure in Patients With Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review and Meta-analysis.JAMA. Dec 1 2015;314(21):2280-93. doi:10.1001/jama.2015.16303

10.Lei Q, Lv Y, Li K, et al. Effects of continuous positive airway pressure on blood pressure in patients with resistant hypertension and obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis of six randomized controlled trials.J Bras Pneumol. Sep-Oct 2017;43(5):373-379. doi:10.1590/S1806-37562016000000190

11.Richards KC, Gooneratne N, Dicicco B, et al. CPAP Adherence May Slow 1-Year Cognitive Decline in Older Adults with Mild Cognitive Impairment and Apnea.J Am Geriatr Soc. Mar 2019;67(3):558-564. doi:10.1111/jgs.15758

12.Chirinos JA, Gurubhagavatula I, Teff K, et al. CPAP, weight loss, or both for obstructive sleep apnea.The New England journal of medicine. Jun 12 2014;370(24):2265-75. doi:10.1056/NEJMoa1306187

13.OpenStax CNX. Organs and Structures of the Respiratory System. Pharynx: Divisions of the Pharynx. Accessed 11/5/2020, https://courses.lumenlearning.com/suny-contemporaryhealthissues/chapter/pharynx/

14.Dempsey JA, Veasey SC, Morgan BJ, O'Donnell CP. Pathophysiology of sleep apnea.Physiol Rev. Jan 2010;90(1):47-112. doi:10.1152/physrev.00043.2008

15.Torre C, Camacho M, Liu SY, Huon LK, Capasso R. Epiglottis collapse in adult obstructive sleep apnea: A systematic review.The Laryngoscope. Feb 2016;126(2):515-23. doi:10.1002/lary.25589

16.Owens RL, Eckert DJ, Yeh SY, Malhotra A. Upper airway function in the pathogenesis of obstructive sleep apnea: a review of the current literature.Current opinion in pulmonary medicine. Nov 2008;14(6):519-24. doi:10.1097/MCP.0b013e3283130f66

17.Subramani Y, Singh M, Wong J, Kushida CA, Malhotra A, Chung F. Understanding Phenotypes of Obstructive Sleep Apnea: Applications in Anesthesia, Surgery, and Perioperative Medicine.Anesthesia and analgesia. Jan 2017;124(1):179-191. doi:10.1213/ANE.0000000000001546

18.Donovan LM, Kapur VK. Prevalence and Characteristics of Central Compared to Obstructive Sleep Apnea: Analyses from the Sleep Heart Health Study Cohort.Sleep. Jul 1 2016;39(7):1353-9. doi:10.5665/sleep.5962

19.Lehman S, Antic NA, Thompson C, Catcheside PG, Mercer J, McEvoy RD. Central sleep apnea on commencement of continuous positive airway pressure in patients with a primary diagnosis of obstructive sleep apnea-hypopnea.Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. Aug 15 2007;3(5):462-6.

20.Javaheri S, Smith J, Chung E. The prevalence and natural history of complex sleep apnea.Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. Jun 15 2009;5(3):205-11.

21.Pham LV, Schwartz AR. The pathogenesis of obstructive sleep apnea.J Thorac Dis. Aug 2015;7(8):1358-72. doi:10.3978/j.issn.2072-1439.2015.07.28

22.Lee CH, Kim DK, Kim SY, Rhee CS, Won TB. Changes in site of obstruction in obstructive sleep apnea patients according to sleep position: a DISE study.The Laryngoscope. Jan 2015;125(1):248-54. doi:10.1002/lary.24825

23.Nattie E. CO2, brainstem chemoreceptors and breathing.Progress in neurobiology. Nov 1999;59(4):299-331. doi:10.1016/s0301-0082(99)00008-8

24.Orr JE, Malhotra A, Sands SA. Pathogenesis of central and complex sleep apnoea.Respirology (Carlton, Vic). Jan 2017;22(1):43-52. doi:10.1111/resp.12927

25.Brown RE, Basheer R, McKenna JT, Strecker RE, McCarley RW. Control of sleep and wakefulness.Physiol Rev. Jul 2012;92(3):1087-187. doi:10.1152/physrev.00032.2011

26.Nieto FJ, Young TB, Lind BK, et al. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study. Sleep Heart Health Study.JAMA. Apr 12 2000;283(14):1829-36. doi:10.1001/jama.283.14.1829

27.O'Connor GT, Caffo B, Newman AB, et al. Prospective study of sleep-disordered breathing and hypertension: the Sleep Heart Health Study.American journal of respiratory and critical care medicine. Jun 15 2009;179(12):1159-64. doi:10.1164/rccm.200712-1809OC

28.Turnbull F, Blood Pressure Lowering Treatment Trialists C. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials.Lancet. Nov 8 2003;362(9395):1527-35. doi:10.1016/s0140-6736(03)14739-3

29.Van Ryswyk E, Mukherjee S, Chai-Coetzer CL, Vakulin A, McEvoy RD. Sleep Disorders, Including Sleep Apnea and Hypertension.Am J Hypertens. Jul 16 2018;31(8):857-864. doi:10.1093/ajh/hpy082

30.Floras JS. Sleep Apnea and Cardiovascular Disease: An Enigmatic Risk Factor.Circ Res. Jun 8 2018;122(12):1741-1764. doi:10.1161/circresaha.118.310783

31.Javaheri S, Barbe F, Campos-Rodriguez F, et al. Sleep Apnea: Types, Mechanisms, and Clinical Cardiovascular Consequences.Journal of the American College of Cardiology. Feb 21 2017;69(7):841-858. doi:10.1016/j.jacc.2016.11.069

32.McEvoy RD, Antic NA, Heeley E, et al. CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea.The New England journal of medicine. Sep 8 2016;375(10):919-31. doi:10.1056/NEJMoa1606599

33.Peker Y, Glantz H, Eulenburg C, Wegscheider K, Herlitz J, Thunstrom E. Effect of Positive Airway Pressure on Cardiovascular Outcomes in Coronary Artery Disease Patients with Nonsleepy Obstructive Sleep Apnea. The RICCADSA Randomized Controlled Trial.American journal of respiratory and critical care medicine. Sep 1 2016;194(5):613-20. doi:10.1164/rccm.201601-0088OC

34.Qureshi WT, Nasir UB, Alqalyoobi S, et al. Meta-Analysis of Continuous Positive Airway Pressure as a Therapy of Atrial Fibrillation in Obstructive Sleep Apnea.The American journal of cardiology. Dec 1 2015;116(11):1767-73. doi:10.1016/j.amjcard.2015.08.046

35.Selim BJ, Ramar K. Management of Sleep Apnea Syndromes in Heart Failure.Sleep medicine clinics. Mar 2017;12(1):107-121. doi:10.1016/j.jsmc.2016.10.004

36.Muscogiuri G, Barrea L, Annunziata G, et al. Obesity and sleep disturbance: the chicken or the eggCrit Rev Food Sci Nutr. 2019;59(13):2158-2165. doi:10.1080/10408398.2018.1506979

37.Fallahi A, Jamil DI, Karimi EB, Baghi V, Gheshlagh RG. Prevalence of obstructive sleep apnea in patients with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis.Diabetes Metab Syndr. Jul - Aug 2019;13(4):2463-2468. doi:10.1016/j.dsx.2019.06.030

38.Siwasaranond N, Nimitphong H, Manodpitipong A, et al. The Relationship between Diabetes-Related Complications and Obstructive Sleep Apnea in Type 2 Diabetes.J Diabetes Res. 2018;2018:9269170. doi:10.1155/2018/9269170

39.Subramanian A, Adderley NJ, Tracy A, et al. Risk of Incident Obstructive Sleep Apnea Among Patients With Type 2 Diabetes.Diabetes Care. May 2019;42(5):954-963. doi:10.2337/dc18-2004

40.Ota H, Fujita Y, Yamauchi M, Muro S, Kimura H, Takasawa S. Relationship Between Intermittent Hypoxia and Type 2 Diabetes in Sleep Apnea Syndrome.International journal of molecular sciences. Sep 25 2019;20(19)doi:10.3390/ijms20194756

41.Martinez-Ceron E, Barquiel B, Bezos AM, et al. Effect of Continuous Positive Airway Pressure on Glycemic Control in Patients with Obstructive Sleep Apnea and Type 2 Diabetes. A Randomized Clinical Trial.American journal of respiratory and critical care medicine. Aug 15 2016;194(4):476-85. doi:10.1164/rccm.201510-1942OC

42.Shaw JE, Punjabi NM, Naughton MT, et al. The Effect of Treatment of Obstructive Sleep Apnea on Glycemic Control in Type 2 Diabetes.American journal of respiratory and critical care medicine. Aug 15 2016;194(4):486-92. doi:10.1164/rccm.201511-2260OC

43.Labarca G, Reyes T, Jorquera J, Dreyse J, Drake L. CPAP in patients with obstructive sleep apnea and type 2 diabetes mellitus: Systematic review and meta-analysis.The clinical respiratory journal. Aug 2018;12(8):2361-2368. doi:10.1111/crj.12915

44.Gharsalli H, Oueslati I, Sahnoun I, et al. Effect of Continuous Positive Airway Pressure on glycated hemoglobin in patients with type 2 diabetes and Obstructive Sleep Apnea.La Tunisie medicale. Dec 2019;97(12):1345-1352.

45.Furukawa S, Miyake T, Senba H, et al. The effectiveness of dapagliflozin for sleep-disordered breathing among Japanese patients with obesity and type 2 diabetes mellitus.Endocrine journal. Sep 27 2018;65(9):953-961. doi:10.1507/endocrj.EJ17-0545

46.Tang Y, Sun Q, Bai XY, Zhou YF, Zhou QL, Zhang M. Effect of dapagliflozin on obstructive sleep apnea in patients with type 2 diabetes: a preliminary study.Nutrition & diabetes. Nov 4 2019;9(1):32. doi:10.1038/s41387-019-0098-5

47.Iftikhar IH, Roland J. Obesity Hypoventilation Syndrome.Clin Chest Med. Jun 2018;39(2):427-436. doi:10.1016/j.ccm.2018.01.006

48.Olaithe M, Bucks RS, Hillman DR, Eastwood PR. Cognitive deficits in obstructive sleep apnea: Insights from a meta-review and comparison with deficits observed in COPD, insomnia, and sleep deprivation.Sleep medicine reviews. Apr 2018;38:39-49. doi:10.1016/j.smrv.2017.03.005

49.Mansukhani MP, Kolla BP, Somers VK. Hypertension and Cognitive Decline: Implications of Obstructive Sleep Apnea.Front Cardiovasc Med. 2019;6:96. doi:10.3389/fcvm.2019.00096

50.Mubashir T, Abrahamyan L, Niazi A, et al. The prevalence of obstructive sleep apnea in mild cognitive impairment: a systematic review.BMC Neurol. Aug 15 2019;19(1):195. doi:10.1186/s12883-019-1422-3

51.Hobzova M, Prasko J, Vanek J, et al. Depression and obstructive sleep apnea.Neuro endocrinology letters. Oct 2017;38(5):343-352.

52.Kerner NA, Roose SP. Obstructive Sleep Apnea is Linked to Depression and Cognitive Impairment: Evidence and Potential Mechanisms.Am J Geriatr Psychiatry. Jun 2016;24(6):496-508. doi:10.1016/j.jagp.2016.01.134

53.Bilyukov RG, Nikolov MS, Pencheva VP, et al. Cognitive Impairment and Affective Disorders in Patients With Obstructive Sleep Apnea Syndrome.Frontiers in psychiatry. 2018;9:357. doi:10.3389/fpsyt.2018.00357

54.Lavie L. Oxidative stress in obstructive sleep apnea and intermittent hypoxia--revisited--the bad ugly and good: implications to the heart and brain.Sleep medicine reviews. Apr 2015;20:27-45. doi:10.1016/j.smrv.2014.07.003

55.Kheirandish-Gozal L, Gozal D. Obstructive Sleep Apnea and Inflammation: Proof of Concept Based on Two Illustrative Cytokines.International journal of molecular sciences. Jan 22 2019;20(3)doi:10.3390/ijms20030459

56.Van der Touw T, Andronicos NM, Smart N. Is C-reactive protein elevated in obstructive sleep apnea a systematic review and meta-analysis.Biomarkers. Jul 2019;24(5):429-435. doi:10.1080/1354750X.2019.1600025

57.Douglas RM, Haddad GG. Can O2 dysregulation induce premature agingPhysiology (Bethesda, Md). Dec 2008;23:333-49. doi:10.1152/physiol.00023.2008

58.Polonis K, Becari C, Chahal CAA, et al. Chronic Intermittent Hypoxia Triggers a Senescence-like Phenotype in Human White Preadipocytes.Sci Rep. Apr 22 2020;10(1):6846. doi:10.1038/s41598-020-63761-7

59.Gaspar LS, Alvaro AR, Moita J, Cavadas C. Obstructive Sleep Apnea and Hallmarks of Aging.Trends Mol Med. Aug 2017;23(8):675-692. doi:10.1016/j.molmed.2017.06.006

60.Prather AA, Gurfein B, Moran P, et al. Tired telomeres: Poor global sleep quality, perceived stress, and telomere length in immune cell subsets in obese men and women.Brain Behav Immun. Jul 2015;47:155-62. doi:10.1016/j.bbi.2014.12.011

61.Andrews NP, Fujii H, Goronzy JJ, Weyand CM. Telomeres and immunological diseases of aging.Gerontology. 2010;56(4):390-403. doi:10.1159/000268620

62.Irwin M, McClintick J, Costlow C, Fortner M, White J, Gillin JC. Partial night sleep deprivation reduces natural killer and cellular immune responses in humans.FASEB journal : official publication of the Federation of American Societies for Experimental Biology. Apr 1996;10(5):643-53. doi:10.1096/fasebj.10.5.8621064

63.Bozkurt NC, Karbek B, Cakal E, Firat H, Ozbek M, Delibasi T. The association between severity of obstructive sleep apnea and prevalence of Hashimoto's thyroiditis.Endocrine journal. 2012;59(11):981-8. doi:10.1507/endocrj.ej12-0106

64.Vakil M, Park S, Broder A. The complex associations between obstructive sleep apnea and auto-immune disorders: A review.Med Hypotheses. Jan 2018;110:138-143. doi:10.1016/j.mehy.2017.12.004

65.Kanbay A, Kokturk O, Pihtili A, et al. Obstructive sleep apnea is a risk factor for osteoarthritis.Tuberk Toraks. Dec 2018;66(4):304-311. Obstruktif uyku apnesi osteoartrit icin risk faktorudur. doi:10.5578/tt.57403

66.Brenner R, Kivity S, Peker M, et al. Increased Risk for Cancer in Young Patients with Severe Obstructive Sleep Apnea.Respiration. 2019;97(1):15-23. doi:10.1159/000486577

67.Sillah A, Watson NF, Schwartz SM, Gozal D, Phipps AI. Sleep apnea and subsequent cancer incidence.Cancer Causes Control. Oct 2018;29(10):987-994. doi:10.1007/s10552-018-1073-5

68.Marshall NS, Wong KK, Cullen SR, Knuiman MW, Grunstein RR. Sleep apnea and 20-year follow-up for all-cause mortality, stroke, and cancer incidence and mortality in the Busselton Health Study cohort.Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. Apr 15 2014;10(4):355-62. doi:10.5664/jcsm.3600

69.Nieto FJ, Peppard PE, Young T, Finn L, Hla KM, Farre R. Sleep-disordered breathing and cancer mortality: results from the Wisconsin Sleep Cohort Study.American journal of respiratory and critical care medicine. Jul 15 2012;186(2):190-4. doi:10.1164/rccm.201201-0130OC

70.Kukwa W, Migacz E, Druc K, Grzesiuk E, Czarnecka AM. Obstructive sleep apnea and cancer: effects of intermittent hypoxiaFuture oncology (London, England). 2015;11(24):3285-98. doi:10.2217/fon.15.216

71.US National Library of Medicine. Gout. Updated July 8, 2020. Accessed October 16, 2020. https://medlineplus.gov/gout.html

72.Singh JA, Cleveland JD. Gout and the Risk of Incident Obstructive Sleep Apnea in Adults 65 Years or Older: An Observational Study.Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. Sep 15 2018;14(9):1521-1527. doi:10.5664/jcsm.7328

73.Zhang Y, Peloquin CE, Dubreuil M, et al. Sleep Apnea and the Risk of Incident Gout: A Population-Based, Body Mass Index-Matched Cohort Study.Arthritis Rheumatol. Dec 2015;67(12):3298-302. doi:10.1002/art.39330

74.Blagojevic-Bucknall M, Mallen C, Muller S, et al. The Risk of Gout Among Patients With Sleep Apnea: A Matched Cohort Study.Arthritis Rheumatol. Jan 2019;71(1):154-160. doi:10.1002/art.40662

75.Wiener RC, Shankar A. Association between Serum Uric Acid Levels and Sleep Variables: Results from the National Health and Nutrition Survey 2005-2008.International journal of inflammation. 2012;2012:363054. doi:10.1155/2012/363054

76.Shi T, Min M, Sun C, et al. A meta-analysis of the association between gout, serum uric acid level, and obstructive sleep apnea.Sleep & breathing = Schlaf & Atmung. Dec 2019;23(4):1047-1057. doi:10.1007/s11325-019-01827-1

77.Hirotsu C, Tufik S, Guindalini C, Mazzotti DR, Bittencourt LR, Andersen ML. Association between uric acid levels and obstructive sleep apnea syndrome in a large epidemiological sample.PLoS One. 2013;8(6):e66891. doi:10.1371/journal.pone.0066891

78.Kanbay A, Inonu H, Solak Y, et al. Uric acid as a potential mediator of cardiovascular morbidity in obstructive sleep apnea syndrome.European journal of internal medicine. Jun 2014;25(5):471-6. doi:10.1016/j.ejim.2014.04.005

79.Chen Q, Lin G, Chen L, et al. Does Continuous Positive Airway Pressure Therapy in Patients with Obstructive Sleep Apnea Improves Uric Acid A Meta-Analysis.Oxid Med Cell Longev. 2019;2019:4584936. doi:10.1155/2019/4584936

80.Ayyar L, Shaib F, Guntupalli K. Sleep-Disordered Breathing in Pregnancy.Sleep medicine clinics. Sep 2018;13(3):349-357. doi:10.1016/j.jsmc.2018.04.005

81.Warland J, Dorrian J, Morrison JL, O'Brien LM. Maternal sleep during pregnancy and poor fetal outcomes: A scoping review of the literature with meta-analysis.Sleep medicine reviews. Oct 2018;41:197-219. doi:10.1016/j.smrv.2018.03.004

82.Dominguez JE, Krystal AD, Habib AS. Obstructive Sleep Apnea in Pregnant Women: A Review of Pregnancy Outcomes and an Approach to Management.Anesthesia and analgesia. Nov 2018;127(5):1167-1177. doi:10.1213/ANE.0000000000003335

83.Facco FL, Parker CB, Reddy UM, et al. Association Between Sleep-Disordered Breathing and Hypertensive Disorders of Pregnancy and Gestational Diabetes Mellitus.Obstet Gynecol. Jan 2017;129(1):31-41. doi:10.1097/AOG.0000000000001805

84.Kim SD, Cho KS. Obstructive Sleep Apnea and Testosterone Deficiency.World J Mens Health. Jan 2019;37(1):12-18. doi:10.5534/wjmh.180017

85.Bercea RM, Mihaescu T, Cojocaru C, Bjorvatn B. Fatigue and serum testosterone in obstructive sleep apnea patients.The clinical respiratory journal. Jul 2015;9(3):342-9. doi:10.1111/crj.12150

86.Canguven O, Salepci B, Albayrak S, Selimoglu A, Balaban M, Bulbul M. Is there a correlation between testosterone levels and the severity of the disease in male patients with obstructive sleep apneaArch Ital Urol Androl. Dec 2010;82(4):143-7.

87.Kellesarian SV, Malignaggi VR, Feng C, Javed F. Association between obstructive sleep apnea and erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis.Int J Impot Res. Jun 2018;30(3):129-140. doi:10.1038/s41443-018-0017-7

88.Li Z, Fang Z, Xing N, Zhu S, Fan Y. The effect of CPAP and PDE5i on erectile function in men with obstructive sleep apnea and erectile dysfunction: A systematic review and meta-analysis.Sleep medicine reviews. Dec 2019;48:101217. doi:10.1016/j.smrv.2019.101217

89.Cignarelli A, Castellana M, Castellana G, et al. Effects of CPAP on Testosterone Levels in Patients With Obstructive Sleep Apnea: A Meta-Analysis Study.Frontiers in endocrinology. 2019;10:551. doi:10.3389/fendo.2019.00551

90.Bagabas N, Ghazali W, Mukhtar M, et al. Prevalence of Glaucoma in Patients with Obstructive Sleep Apnea.J Epidemiol Glob Health. Sep 2019;9(3):198-203. doi:10.2991/jegh.k.190816.001

91.Lajoie AC, Lafontaine AL, Kimoff RJ, Kaminska M. Obstructive Sleep Apnea in Neurodegenerative Disorders: Current Evidence in Support of Benefit from Sleep Apnea Treatment.J Clin Med. Jan 21 2020;9(2)doi:10.3390/jcm9020297

92.Ehrmann DA. Metabolic dysfunction in pcos: Relationship to obstructive sleep apnea.Steroids. Mar 10 2012;77(4):290-4. doi:10.1016/j.steroids.2011.12.001

93.Thavaraputta S, Dennis JA, Laoveeravat P, Nugent K, Rivas AM. Hypothyroidism and Its Association With Sleep Apnea Among Adults in the United States: NHANES 2007-2008.J Clin Endocrinol Metab. Nov 1 2019;104(11):4990-4997. doi:10.1210/jc.2019-01132

94.Tsai SH, Stoller ML, Sherer BA, Chao ZH, Tung TH. Risk of Nephrolithiasis in Patients With Sleep Apnea: A Population-Based Cohort Study.Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. May 15 2018;14(5):767-773. doi:10.5664/jcsm.7102

95.Lin CH, Lurie RC, Lyons OD. Sleep Apnea and Chronic Kidney Disease: A State-of-the-Art Review.Chest. Mar 2020;157(3):673-685. doi:10.1016/j.chest.2019.09.004

96.Maas MB, Kim M, Malkani RG, Abbott SM, Zee PC. Obstructive Sleep Apnea and Risk of COVID-19 Infection, Hospitalization and Respiratory Failure.Sleep & breathing = Schlaf & Atmung. 2020:1-3. doi:10.1007/s11325-020-02203-0

97.Miller MA, Cappuccio FP. A systematic review of COVID-19 and obstructive sleep apnoea.Sleep medicine reviews. 2021/02/01/ 2021;55:101382. doi:https://doi.org/10.1016/j.smrv.2020.101382

98.McSharry D, Lam MT, Malhotra A. OSA as a probable risk factor for severe COVID-19.Journal of Clinical Sleep Medicine. 2020;16(9):1649-1649. doi:doi:10.5664/jcsm.8708

99.Au CT, Zhang J, Cheung JYF, Chan KCC, Wing YK, Li AM. Familial Aggregation and Heritability of Obstructive Sleep Apnea Using Children Probands.Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. Nov 15 2019;15(11):1561-1570. doi:10.5664/jcsm.8012

100.Perger E, Mattaliano P, Lombardi C. Menopause and Sleep Apnea.Maturitas. Jun 2019;124:35-38. doi:10.1016/j.maturitas.2019.02.011

101.Zhang L, Ou X, Zhu T, Lv X. Beneficial effects of estrogens in obstructive sleep apnea hypopnea syndrome.Sleep & breathing = Schlaf & Atmung. Mar 2020;24(1):7-13. doi:10.1007/s11325-019-01896-2

102.Lindberg E, Bonsignore MR, Polo-Kantola P. Role of menopause and hormone replacement therapy in sleep-disordered breathing.Sleep medicine reviews. Feb 2020;49:101225. doi:10.1016/j.smrv.2019.101225

103.Chen X, Wang R, Zee P, et al. Racial/Ethnic Differences in Sleep Disturbances: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA).Sleep. Jun 1 2015;38(6):877-88. doi:10.5665/sleep.4732

104.Jordan AS, McSharry DG, Malhotra A. Adult obstructive sleep apnoea.Lancet. Feb 22 2014;383(9918):736-47. doi:10.1016/S0140-6736(13)60734-5

105.Braido F, Baiardini I, Lacedonia D, et al. Sleep apnea risk in subjects with asthma with or without comorbid rhinitis.Respir Care. Dec 2014;59(12):1851-6. doi:10.4187/respcare.03084

106.Chirakalwasan N, Ruxrungtham K. The linkage of allergic rhinitis and obstructive sleep apnea.Asian Pacific journal of allergy and immunology / launched by the Allergy and Immunology Society of Thailand. Dec 2014;32(4):276-86.

107.Reid M, Maras JE, Shea S, et al. Association between diet quality and sleep apnea in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis.Sleep. Jan 1 2019;42(1)doi:10.1093/sleep/zsy194

108.de Melo CM, Del Re MP, Dos Santos Quaresma MVL, et al. Relationship of evening meal with sleep quality in obese individuals with obstructive sleep apnea.Clinical nutrition ESPEN. Feb 2019;29:231-236. doi:10.1016/j.clnesp.2018.09.077

109.Lopes T, Borba ME, Lopes R, et al. Eating Late Negatively Affects Sleep Pattern and Apnea Severity in Individuals With Sleep Apnea.Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. Mar 15 2019;15(3):383-392. doi:10.5664/jcsm.7658

110.Badr MS, Dingell JD, Javaheri S. Central Sleep Apnea: a Brief Review.Curr Pulmonol Rep. Mar 2019;8(1):14-21. doi:10.1007/s13665-019-0221-z

111.Mold JW, Quattlebaum C, Schinnerer E, Boeckman L, Orr W, Hollabaugh K. Identification by primary care clinicians of patients with obstructive sleep apnea: a practice-based research network (PBRN) study.J Am Board Fam Med. Mar-Apr 2011;24(2):138-45. doi:10.3122/jabfm.2011.02.100095

112.Lindberg E, Benediktsdottir B, Franklin KA, et al. Women with symptoms of sleep-disordered breathing are less likely to be diagnosed and treated for sleep apnea than men.Sleep Med. Jul 2017;35:17-22. doi:10.1016/j.sleep.2017.02.032

113.Chung F, Subramanyam R, Liao P, Sasaki E, Shapiro C, Sun Y. High STOP-Bang score indicates a high probability of obstructive sleep apnoea.British journal of anaesthesia. May 2012;108(5):768-75. doi:10.1093/bja/aes022

114.Jaspal Singh MD, Nicole M. Screening Tools for the Obstructive Sleep Apnea for the Cardiovascular Clinician - American College of Cardiology. Updated 07/14/2015. Accessed 12/01/2020, http://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2015/07/14/11/04/screeing-tools-for-the-obstructive-sleep-apnea-for-the-cardiovascular-clinician

115.Kline LR. Clinical presentation and diagnosis of obstructive sleep apnea in adults. UpToDate. Updated August 9, 2019. Accessed September 10, 2020. https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-diagnosis-of-obstructive-sleep-apnea-in-adultssearch=sleep%20apnea&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

116.Mayo Clinic Staff. Polysomnography (sleep study). Updated November 17, 2018. Accessed October 17, 2020. https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/polysomnography/about/pac-20394877

117.Rosen IM, Kirsch DB, Carden KA, et al. Clinical Use of a Home Sleep Apnea Test: An Updated American Academy of Sleep Medicine Position Statement.Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. Dec 15 2018;14(12):2075-2077. doi:10.5664/jcsm.7540

118.Kuna ST, Gurubhagavatula I, Maislin G, et al. Noninferiority of functional outcome in ambulatory management of obstructive sleep apnea.American journal of respiratory and critical care medicine. May 1 2011;183(9):1238-44. doi:10.1164/rccm.201011-1770OC

119.Skomro RP, Gjevre J, Reid J, et al. Outcomes of home-based diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea.Chest. Aug 2010;138(2):257-63. doi:10.1378/chest.09-0577

120.Rosen CL, Auckley D, Benca R, et al. A multisite randomized trial of portable sleep studies and positive airway pressure autotitration versus laboratory-based polysomnography for the diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea: the HomePAP study.Sleep. Jun 1 2012;35(6):757-67. doi:10.5665/sleep.1870

121.Corral J, Sanchez-Quiroga MA, Carmona-Bernal C, et al. Conventional Polysomnography Is Not Necessary for the Management of Most Patients with Suspected Obstructive Sleep Apnea. Noninferiority, Randomized Controlled Trial.American journal of respiratory and critical care medicine. Nov 1 2017;196(9):1181-1190. doi:10.1164/rccm.201612-2497OC

122.American Academy of Sleep Medicine. Obstructive Sleep Apnea. Accessed October 17, 2020. https://aasm.org/resources/factsheets/sleepapnea.pdf

123.Malhotra A, Mesarwi O, Pepin JL, Owens RL. Endotypes and phenotypes in obstructive sleep apnea.Current opinion in pulmonary medicine. Nov 2020;26(6):609-614. doi:10.1097/MCP.0000000000000724

124.Patil SP, Ayappa IA, Caples SM, Kimoff RJ, Patel SR, Harrod CG. Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea With Positive Airway Pressure: An American Academy of Sleep Medicine Systematic Review, Meta-Analysis, and GRADE Assessment.Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. Feb 15 2019;15(2):301-334. doi:10.5664/jcsm.7638

125.Batool-Anwar S, Goodwin JL, Kushida CA, et al. Impact of continuous positive airway pressure (CPAP) on quality of life in patients with obstructive sleep apnea (OSA).J Sleep Res. Dec 2016;25(6):731-738. doi:10.1111/jsr.12430

126.Wickwire EM, Lettieri CJ, Cairns AA, Collop NA. Maximizing positive airway pressure adherence in adults: a common-sense approach.Chest. Aug 2013;144(2):680-693. doi:10.1378/chest.12-2681

127.Rotenberg BW, Murariu D, Pang KP. Trends in CPAP adherence over twenty years of data collection: a flattened curve.J Otolaryngol Head Neck Surg. Aug 19 2016;45(1):43. doi:10.1186/s40463-016-0156-0

128.Wang X, Zhang Y, Dong Z, Fan J, Nie S, Wei Y. Effect of continuous positive airway pressure on long-term cardiovascular outcomes in patients with coronary artery disease and obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis.Respiratory research. Apr 10 2018;19(1):61. doi:10.1186/s12931-018-0761-8

129.Myllyla M, Hammais A, Stepanov M, Anttalainen U, Saaresranta T, Laitinen T. Nonfatal and fatal cardiovascular disease events in CPAP compliant obstructive sleep apnea patients.Sleep & breathing = Schlaf & Atmung. Dec 2019;23(4):1209-1217. doi:10.1007/s11325-019-01808-4

130.da Silva Paulitsch F, Zhang L. Continuous positive airway pressure for adults with obstructive sleep apnea and cardiovascular disease: a meta-analysis of randomized trials.Sleep Med. Feb 2019;54:28-34. doi:10.1016/j.sleep.2018.09.030

131.Baratta F, Pastori D, Fabiani M, et al. Severity of OSAS, CPAP and cardiovascular events: A follow-up study.European journal of clinical investigation. May 2018;48(5):e12908. doi:10.1111/eci.12908

132.Lam JC, Lam B, Yao TJ, et al. A randomised controlled trial of nasal continuous positive airway pressure on insulin sensitivity in obstructive sleep apnoea.The European respiratory journal. Jan 2010;35(1):138-45. doi:10.1183/09031936.00047709

133.Weinstock TG, Wang X, Rueschman M, et al. A controlled trial of CPAP therapy on metabolic control in individuals with impaired glucose tolerance and sleep apnea.Sleep. May 1 2012;35(5):617-625B. doi:10.5665/sleep.1816

134.Marklund M, Braem MJA, Verbraecken J. Update on oral appliance therapy.European respiratory review : an official journal of the European Respiratory Society. Sep 30 2019;28(153)doi:10.1183/16000617.0083-2019

135.Ramar K, Dort LC, Katz SG, et al. Clinical Practice Guideline for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea and Snoring with Oral Appliance Therapy: An Update for 2015.Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. Jul 15 2015;11(7):773-827. doi:10.5664/jcsm.4858

136.Zaghi S, Holty JE, Certal V, et al. Maxillomandibular Advancement for Treatment of Obstructive Sleep Apnea: A Meta-analysis.JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. Jan 2016;142(1):58-66. doi:10.1001/jamaoto.2015.2678

137.Stuck BA, Ravesloot MJL, Eschenhagen T, de Vet HCW, Sommer JU. Uvulopalatopharyngoplasty with or without tonsillectomy in the treatment of adult obstructive sleep apnea - A systematic review.Sleep Med. Oct 2018;50:152-165. doi:10.1016/j.sleep.2018.05.004

138.Pang KP, Plaza G, Baptista JP, et al. Palate surgery for obstructive sleep apnea: a 17-year meta-analysis.European archives of oto-rhino-laryngology : official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (EUFOS) : affiliated with the German Society for Oto-Rhino-Laryngology - Head and Neck Surgery. Jul 2018;275(7):1697-1707. doi:10.1007/s00405-018-5015-3

139.Aishah A, Eckert DJ. Phenotypic approach to pharmacotherapy in the management of obstructive sleep apnoea.Current opinion in pulmonary medicine. Nov 2019;25(6):594-601. doi:10.1097/MCP.0000000000000628

140.Aurora RN, Chowdhuri S, Ramar K, et al. The treatment of central sleep apnea syndromes in adults: practice parameters with an evidence-based literature review and meta-analyses.Sleep. Jan 1 2012;35(1):17-40. doi:10.5665/sleep.1580

141.Chapman JL, Vakulin A, Hedner J, Yee BJ, Marshall NS. Modafinil/armodafinil in obstructive sleep apnoea: a systematic review and meta-analysis.The European respiratory journal. May 2016;47(5):1420-8. doi:10.1183/13993003.01509-2015

142.Abad VC, Guilleminault C. Solriamfetol for the treatment of daytime sleepiness in obstructive sleep apnea.Expert review of respiratory medicine. Dec 2018;12(12):1007-1019. doi:10.1080/17476348.2018.1541742

143.Yu JL, Thaler ER. Hypoglossal Nerve (Cranial Nerve XII) Stimulation.Otolaryngol Clin North Am. Feb 2020;53(1):157-169. doi:10.1016/j.otc.2019.09.010

144.Gupta RJ, Kademani D, Liu SY. Upper Airway (Hypoglossal Nerve) Stimulation for Treatment of Obstructive Sleep Apnea.Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am. Mar 2019;27(1):53-58. doi:10.1016/j.cxom.2018.11.004

145.Certal VF, Zaghi S, Riaz M, et al. Hypoglossal nerve stimulation in the treatment of obstructive sleep apnea: A systematic review and meta-analysis.The Laryngoscope. May 2015;125(5):1254-64. doi:10.1002/lary.25032

146.Woodson BT, Strohl KP, Soose RJ, et al. Upper Airway Stimulation for Obstructive Sleep Apnea: 5-Year Outcomes.Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Jul 2018;159(1):194-202. doi:10.1177/0194599818762383

147.Kent DT, Carden KA, Wang L, Lindsell CJ, Ishman SL. Evaluation of Hypoglossal Nerve Stimulation Treatment in Obstructive Sleep Apnea.JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. Sep 26 2019;doi:10.1001/jamaoto.2019.2723

148.Edwards BA, Sands SA, Eckert DJ, et al. Acetazolamide improves loop gain but not the other physiological traits causing obstructive sleep apnoea.J Physiol. Mar 1 2012;590(5):1199-211. doi:10.1113/jphysiol.2011.223925

149.Schmickl CN, Landry SA, Orr JE, et al. Acetazolamide for OSA and Central Sleep Apnea: A Comprehensive Systematic Review and Meta-Analysis.Chest. Aug 5 2020;doi:10.1016/j.chest.2020.06.078

150.Eskandari D, Zou D, Grote L, Hoff E, Hedner J. Acetazolamide Reduces Blood Pressure and Sleep-Disordered Breathing in Patients With Hypertension and Obstructive Sleep Apnea: A Randomized Controlled Trial.Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. Mar 15 2018;14(3):309-317. doi:10.5664/jcsm.6968

151.Hoff E, Zou D, Schiza S, et al. Carbonic anhydrase, obstructive sleep apnea and hypertension: Effects of intervention.J Sleep Res. Apr 2020;29(2):e12956. doi:10.1111/jsr.12956

152.Liu HM, Chiang IJ, Kuo KN, Liou CM, Chen C. The effect of acetazolamide on sleep apnea at high altitude: a systematic review and meta-analysis.Therapeutic advances in respiratory disease. Jan 2017;11(1):20-29. doi:10.1177/1753465816677006

153.Jaen-Aguila F, Vargas-Hitos JA, Mediavilla-Garcia JD. Implications of Renal Denervation Therapy in Patients with Sleep Apnea.International journal of hypertension. 2015;2015:408574. doi:10.1155/2015/408574

154.Shantha GP, Pancholy SB. Effect of renal sympathetic denervation on apnea-hypopnea index in patients with obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis.Sleep & breathing = Schlaf & Atmung. Mar 2015;19(1):29-34. doi:10.1007/s11325-014-0991-z

155.Bakris GL, Townsend RR, Liu M, et al. Impact of renal denervation on 24-hour ambulatory blood pressure: results from SYMPLICITY HTN-3.Journal of the American College of Cardiology. Sep 16 2014;64(11):1071-8. doi:10.1016/j.jacc.2014.05.012

156.Kario K, Bhatt DL, Kandzari DE, et al. Impact of Renal Denervation on Patients With Obstructive Sleep Apnea and Resistant Hypertension- Insights From the SYMPLICITY HTN-3 Trial.Circulation journal : official journal of the Japanese Circulation Society. May 25 2016;80(6):1404-12. doi:10.1253/circj.CJ-16-0035

157.Warchol-Celinska E, Prejbisz A, Kadziela J, et al. Renal Denervation in Resistant Hypertension and Obstructive Sleep Apnea: Randomized Proof-of-Concept Phase II Trial.Hypertension. Aug 2018;72(2):381-390. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.11180

158.Thomopoulos C, Spanoudi F, Kyriazis I, Anastasopoulos I, Ioannidis I. Metabolic effects of renal denervation.Current clinical pharmacology. Aug 2013;8(3):206-11. doi:10.2174/1574884711308030006

159.Witkowski A, Prejbisz A, Florczak E, et al. Effects of renal sympathetic denervation on blood pressure, sleep apnea course, and glycemic control in patients with resistant hypertension and sleep apnea.Hypertension. Oct 2011;58(4):559-65. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.111.173799

160.Denolle T, Heautot JF. [Renal artery stenosis long time after renal denervation for resistant hypertension].Ann Cardiol Angeiol (Paris). Jun 2018;67(3):204-207. Stenose de l'artere renale a distance d'une denervation renale pour HTA resistante. doi:10.1016/j.ancard.2018.04.011

161.Riaz M, Certal V, Nigam G, et al. Nasal Expiratory Positive Airway Pressure Devices (Provent) for OSA: A Systematic Review and Meta-Analysis.Sleep Disord. 2015;2015:734798. doi:10.1155/2015/734798

162.Wu H, Yuan X, Zhan X, Li L, Wei Y. A review of EPAP nasal device therapy for obstructive sleep apnea syndrome.Sleep & breathing = Schlaf & Atmung. Sep 2015;19(3):769-74. doi:10.1007/s11325-014-1057-y

163.Wheeler NC, Wing JJ, O'Brien LM, et al. Expiratory Positive Airway Pressure for Sleep Apnea after Stroke: A Randomized, Crossover Trial.Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. Sep 15 2016;12(9):1233-8. doi:10.5664/jcsm.6120

164.Hung TC, Liu TJ, Hsieh WY, et al. A novel intermittent negative air pressure device ameliorates obstructive sleep apnea syndrome in adults.Sleep & breathing = Schlaf & Atmung. Sep 2019;23(3):849-856. doi:10.1007/s11325-018-01778-z

165.Yamaguchi Y, Kato M. Pilot Study of Oral Negative Pressure Therapy for Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome.J Sleep Disord Ther. 2017;6(3):271. doi:10.4172/2167-0277.1000271

166.Netzer NC, Eliasson AH, Strohl KP. Women with sleep apnea have lower levels of sex hormones.Sleep & breathing = Schlaf & Atmung. Mar 2003;7(1):25-9. doi:10.1007/s11325-003-0025-8

167.Shahar E, Redline S, Young T, et al. Hormone replacement therapy and sleep-disordered breathing.American journal of respiratory and critical care medicine. May 1 2003;167(9):1186-92. doi:10.1164/rccm.200210-1238OC

168.Hersh AL, Stefanick ML, Stafford RS. National use of postmenopausal hormone therapy: annual trends and response to recent evidence.JAMA. Jan 7 2004;291(1):47-53. doi:10.1001/jama.291.1.47

169.Mirer AG, Peppard PE, Palta M, Benca RM, Rasmuson A, Young T. Menopausal hormone therapy and sleep-disordered breathing: evidence for a healthy user bias.Annals of epidemiology. Oct 2015;25(10):779-84 e1. doi:10.1016/j.annepidem.2015.07.004

170.Polo-Kantola P, Rauhala E, Helenius H, Erkkola R, Irjala K, Polo O. Breathing during sleep in menopause: a randomized, controlled, crossover trial with estrogen therapy.Obstet Gynecol. Jul 2003;102(1):68-75. doi:10.1016/s0029-7844(03)00374-0

171.American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No. 556: Postmenopausal Estrogen Therapy: Route of Administration and Risk of Venous Thromboembolism.Obstetrics & Gynecology. 2013;121(4):887-890. doi:10.1097/01.AOG.0000428645.90795.d9

172.Tuomilehto H, Seppa J, Uusitupa M. Obesity and obstructive sleep apnea--clinical significance of weight loss.Sleep medicine reviews. Oct 2013;17(5):321-9. doi:10.1016/j.smrv.2012.08.002

173.Peppard PE, Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J. Longitudinal study of moderate weight change and sleep-disordered breathing.JAMA. Dec 20 2000;284(23):3015-21. doi:10.1001/jama.284.23.3015

174.Peromaa-Haavisto P, Tuomilehto H, Kossi J, et al. Obstructive sleep apnea: the effect of bariatric surgery after 12 months. A prospective multicenter trial.Sleep Med. Jul 2017;35:85-90. doi:10.1016/j.sleep.2016.12.017

175.Papandreou C, Schiza SE, Bouloukaki I, et al. Effect of Mediterranean diet versus prudent diet combined with physical activity on OSAS: a randomised trial.The European respiratory journal. Jun 2012;39(6):1398-404. doi:10.1183/09031936.00103411

176.Harvard Men’s Health Watch. The Mediterranean diet: A model for Americans. Updated February, 2008. Accessed October 19, 2020. https://www.health.harvard.edu/newsletter_article/the-mediterranean-diet-a-model-for-americans#:~:text=The%20other%20pattern%20was%20a,the%20American%20or%20prudent%20patterns.

177.Fiori CZ, Martinez D, Montanari CC, et al. Diuretic or sodium-restricted diet for obstructive sleep apnea-a randomized trial.Sleep. Apr 1 2018;41(4)doi:10.1093/sleep/zsy016

178.Iftikhar IH, Kline CE, Youngstedt SD. Effects of exercise training on sleep apnea: a meta-analysis.Lung. Feb 2014;192(1):175-84. doi:10.1007/s00408-013-9511-3

179.Iftikhar IH, Bittencourt L, Youngstedt SD, et al. Comparative efficacy of CPAP, MADs, exercise-training, and dietary weight loss for sleep apnea: a network meta-analysis.Sleep Med. Feb 2017;30:7-14. doi:10.1016/j.sleep.2016.06.001

180.Kline CE, Ewing GB, Burch JB, et al. Exercise training improves selected aspects of daytime functioning in adults with obstructive sleep apnea.Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. Aug 15 2012;8(4):357-65. doi:10.5664/jcsm.2022

181.Jurado-Garcia A, Molina-Recio G, Feu-Collado N, et al. Effect of a Graduated Walking Program on the Severity of Obstructive Sleep Apnea Syndrome. A Randomized Clinical Trial.International journal of environmental research and public health. Aug 31 2020;17(17)doi:10.3390/ijerph17176334

182.Taveira KVM, Kuntze MM, Berretta F, et al. Association between obstructive sleep apnea and alcohol, caffeine and tobacco: A meta-analysis.Journal of oral rehabilitation. Nov 2018;45(11):890-902. doi:10.1111/joor.12686

183.Simou E, Britton J, Leonardi-Bee J. Alcohol and the risk of sleep apnoea: a systematic review and meta-analysis.Sleep Med. Feb 2018;42:38-46. doi:10.1016/j.sleep.2017.12.005

184.Vakulin A, Baulk SD, Catcheside PG, et al. Effects of alcohol and sleep restriction on simulated driving performance in untreated patients with obstructive sleep apnea.Ann Intern Med. Oct 6 2009;151(7):447-55. doi:10.7326/0003-4819-151-7-200910060-00005

185.Zhu K, Bradley TD, Patel M, Alshaer H. Influence of head position on obstructive sleep apnea severity.Sleep & breathing = Schlaf & Atmung. Dec 2017;21(4):821-828. doi:10.1007/s11325-017-1525-2

186.Laub RR, Tonnesen P, Jennum PJ. A Sleep Position Trainer for positional sleep apnea: a randomized, controlled trial.J Sleep Res. Oct 2017;26(5):641-650. doi:10.1111/jsr.12530

187.Haas D, Birk R, Maurer JT, Hormann K, Stuck BA, Sommer JU. [Treatment of supine position-related obstructive sleep apnea with smartphone applications].Hno. Feb 2017;65(2):148-153. Therapie ruckenlagebezogener obstruktiver Schlafapnoe mittels Smartphone-App. doi:10.1007/s00106-016-0330-8

188.Freire AO, Sugai GC, Chrispin FS, et al. Treatment of moderate obstructive sleep apnea syndrome with acupuncture: a randomised, placebo-controlled pilot trial.Sleep Med. Jan 2007;8(1):43-50. doi:10.1016/j.sleep.2006.04.009

189.Freire AO, Sugai GC, Togeiro SM, Mello LE, Tufik S. Immediate effect of acupuncture on the sleep pattern of patients with obstructive sleep apnoea.Acupuncture in medicine : journal of the British Medical Acupuncture Society. Sep 2010;28(3):115-9. doi:10.1136/aim.2009.001867

190.Silva M, Lustosa TC, Arai VJ, et al. Effects of acupuncture on obstructive sleep apnea severity, blood pressure control and quality of life in patients with hypertension: A randomized controlled trial.J Sleep Res. Apr 2020;29(2):e12954. doi:10.1111/jsr.12954

191.Wang L, Xu J, Zhan Y, Pei J. Acupuncture for Obstructive Sleep Apnea (OSA) in Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis.Biomed Res Int. 2020;2020:6972327. doi:10.1155/2020/6972327

192.Deleanu OC, Pocora D, Mihalcuta S, Ulmeanu R, Zaharie AM, Mihaltan FD. Influence of smoking on sleep and obstructive sleep apnea syndrome.Pneumologia. Jan-Mar 2016;65(1):28-35.

193.Ben Amar J, Ben Mansour A, Zaibi H, Ben Safta B, Dhahri B, Aouina H. Impact of smoking on the severity of Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome.La Tunisie medicale. Aug - Sep 2018;96(8-9):477-482.

194.Bielicki P, Trojnar A, Sobieraj P, Wasik M. Smoking status in relation to obstructive sleep apnea severity (OSA) and cardiovascular comorbidity in patients with newly diagnosed OSA.Adv Respir Med. 2019;87(2):103-109. doi:10.5603/ARM.a2019.0011

195.Lin YN, Zhou LN, Zhang XJ, Li QY, Wang Q, Xu HJ. Combined effect of obstructive sleep apnea and chronic smoking on cognitive impairment.Sleep & breathing = Schlaf & Atmung. Mar 2016;20(1):51-9. doi:10.1007/s11325-015-1183-1

196.Zhu H, Xu H, Chen R, et al. Smoking, obstructive sleep apnea syndrome and their combined effects on metabolic parameters: Evidence from a large cross-sectional study.Sci Rep. Aug 18 2017;7(1):8851. doi:10.1038/s41598-017-08930-x

197.Jouett NP, Moralez G, White DW, et al. N-Acetylcysteine reduces hyperacute intermittent hypoxia-induced sympathoexcitation in human subjects.Experimental physiology. Mar 2016;101(3):387-96. doi:10.1113/EP085546

198.da Rosa DP, Forgiarini LF, e Silva MB, et al. Antioxidants inhibit the inflammatory and apoptotic processes in an intermittent hypoxia model of sleep apnea.Inflammation research : official journal of the European Histamine Research Society [et al]. Jan 2015;64(1):21-9. doi:10.1007/s00011-014-0778-5

199.Krause BJ, Casanello P, Dias AC, et al. Chronic Intermittent Hypoxia-Induced Vascular Dysfunction in Rats is Reverted by N-Acetylcysteine Supplementation and Arginase Inhibition.Front Physiol. 2018;9:901. doi:10.3389/fphys.2018.00901

200.Sadasivam K, Patial K, Vijayan VK, Ravi K. Anti-oxidant treatment in obstructive sleep apnoea syndrome.The Indian journal of chest diseases & allied sciences. Jul-Sep 2011;53(3):153-62.

201.Celec P, Jurkovicova I, Buchta R, et al. Antioxidant vitamins prevent oxidative and carbonyl stress in an animal model of obstructive sleep apnea.Sleep & breathing = Schlaf & Atmung. May 2013;17(2):867-71. doi:10.1007/s11325-012-0728-9

202.Grebe M, Eisele HJ, Weissmann N, et al. Antioxidant vitamin C improves endothelial function in obstructive sleep apnea.American journal of respiratory and critical care medicine. Apr 15 2006;173(8):897-901. doi:10.1164/rccm.200508-1223OC

203.Singh TD, Patial K, Vijayan VK, Ravi K. Oxidative stress and obstructive sleep apnoea syndrome.The Indian journal of chest diseases & allied sciences. Oct-Dec 2009;51(4):217-24.

204.Lee DS, Badr MS, Mateika JH. Progressive augmentation and ventilatory long-term facilitation are enhanced in sleep apnoea patients and are mitigated by antioxidant administration.J Physiol. Nov 15 2009;587(Pt 22):5451-67. doi:10.1113/jphysiol.2009.178053

205.Zozina VI, Covantev S, Goroshko OA, Krasnykh LM, Kukes VG. Coenzyme Q10 in Cardiovascular and Metabolic Diseases: Current State of the Problem.Current cardiology reviews. 2018;14(3):164-174. doi:10.2174/1573403X14666180416115428

206.Albuquerque RG, Hirotsu C, Tufik S, Andersen ML. Why Should We Care About Selenium in Obstructive Sleep ApneaJournal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. Jul 15 2017;13(7):931-932. doi:10.5664/jcsm.6674

207.Chen PC, Guo CH, Tseng CJ, Wang KC, Liu PJ. Blood trace minerals concentrations and oxidative stress in patients with obstructive sleep apnea.The journal of nutrition, health & aging. 2013;17(8):639-44. doi:10.1007/s12603-013-0023-x

208.Saruhan E, Sertoglu E, Unal Y, Bek S, Kutlu G. The role of antioxidant vitamins and selenium in patients with obstructive sleep apnea.Sleep & breathing = Schlaf & Atmung. Oct 8 2020;doi:10.1007/s11325-020-02207-w

209.Archontogeorgis K, Nena E, Papanas N, Steiropoulos P. The role of vitamin D in obstructive sleep apnoea syndrome.Breathe (Sheffield, England). Sep 2018;14(3):206-215. doi:10.1183/20734735.000618

210.Neighbors CLP, Noller MW, Song SA, et al. Vitamin D and obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis.Sleep Med. Mar 2018;43:100-108. doi:10.1016/j.sleep.2017.10.016

211.Barcelo A, Esquinas C, Pierola J, et al. Vitamin D status and parathyroid hormone levels in patients with obstructive sleep apnea.Respiration. 2013;86(4):295-301. doi:10.1159/000342748

212.Archontogeorgis K, Papanas N, Rizos EC, et al. Reduced Serum Vitamin D Levels Are Associated with Insulin Resistance in Patients with Obstructive Sleep Apnea Syndrome.Medicina (Kaunas, Lithuania). May 20 2019;55(5)doi:10.3390/medicina55050174

213.Fan Z, Cao B, Long H, et al. Independent association of vitamin D and insulin resistance in obstructive sleep apnea.Annales d'endocrinologie. Nov 2019;80(5-6):319-323. doi:10.1016/j.ando.2019.09.004

214.Archontogeorgis K, Nena E, Papanas N, et al. Metabolic Syndrome and Vitamin D Levels in Patients with Obstructive Sleep Apnea Syndrome.Metabolic syndrome and related disorders. May 2018;16(4):190-196. doi:10.1089/met.2017.0181

215.Kerley CP, Hutchinson K, Bramham J, McGowan A, Faul J, Cormican L. Vitamin D Improves Selected Metabolic Parameters but Not Neuropsychological or Quality of Life Indices in OSA: A Pilot Study.Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. Jan 15 2017;13(1):19-26. doi:10.5664/jcsm.6378

216.Ragia G, Archontogeorgis K, Simmaco M, et al. Genetics of Obstructive Sleep Apnea: Vitamin D Receptor Gene Variation Affects Both Vitamin D Serum Concentration and Disease Susceptibility.Omics : a journal of integrative biology. Jan 2019;23(1):45-53. doi:10.1089/omi.2018.0184

217.Scorza FA, Cavalheiro EA, Scorza CA, Galduroz JC, Tufik S, Andersen ML. Sleep Apnea and Inflammation - Getting a Good Night's Sleep with Omega-3 Supplementation.Frontiers in neurology. Dec 3 2013;4:193. doi:10.3389/fneur.2013.00193

218.Ladesich JB, Pottala JV, Romaker A, Harris WS. Membrane level of omega-3 docosahexaenoic acid is associated with severity of obstructive sleep apnea.Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. Aug 15 2011;7(4):391-6. doi:10.5664/JCSM.1198

219.Alzoubi MR, Aldomi Al-Domi H. Could omega-3 fatty acids a therapeutic treatment of the immune-metabolic consequence of intermittent hypoxia in obstructive sleep apneaDiabetes Metab Syndr. Oct - Dec 2017;11(4):297-304. doi:10.1016/j.dsx.2016.06.024

220.Li K, Zhang J, Qin Y, Wei YX. Association between Serum Homocysteine Level and Obstructive Sleep Apnea: A Meta-Analysis.Biomed Res Int. 2017;2017:7234528. doi:10.1155/2017/7234528

221.Kim J, Lee SK, Yoon DW, Shin C. Concurrent Presence of Obstructive Sleep Apnea and Elevated Homocysteine Levels Exacerbate the Development of Hypertension: A KoGES Six-year Follow-up Study.Sci Rep. Feb 8 2018;8(1):2665. doi:10.1038/s41598-018-21033-5

222.Chen X, Niu X, Xiao Y, et al. Effect of continuous positive airway pressure on homocysteine levels in patients with obstructive sleep apnea: a meta-analysis.Sleep & breathing = Schlaf & Atmung. Dec 2014;18(4):687-94. doi:10.1007/s11325-014-0940-x

223.Li J, Yu LQ, Jiang M, Wang L, Fang Q. Homocysteine level in patients with obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome and the impact of continuous positive airway pressure treatment.Adv Clin Exp Med. Nov 2018;27(11):1549-1554. doi:10.17219/acem/74178

224.Huang T, Chen Y, Yang B, Yang J, Wahlqvist ML, Li D. Meta-analysis of B vitamin supplementation on plasma homocysteine, cardiovascular and all-cause mortality.Clin Nutr. Aug 2012;31(4):448-54. doi:10.1016/j.clnu.2011.01.003

225.Zhang DM, Ye JX, Mu JS, Cui XP. Efficacy of Vitamin B Supplementation on Cognition in Elderly Patients With Cognitive-Related Diseases.Journal of geriatric psychiatry and neurology. Jan 2017;30(1):50-59. doi:10.1177/0891988716673466

226.Ford TC, Downey LA, Simpson T, McPhee G, Oliver C, Stough C. The Effect of a High-Dose Vitamin B Multivitamin Supplement on the Relationship between Brain Metabolism and Blood Biomarkers of Oxidative Stress: A Randomized Control Trial.Nutrients. Dec 1 2018;10(12)doi:10.3390/nu10121860

227.Mashaqi S, Gozal D. Obstructive Sleep Apnea and Systemic Hypertension: Gut Dysbiosis as the MediatorJournal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. Oct 15 2019;15(10):1517-1527. doi:10.5664/jcsm.7990

228.Ko CY, Liu QQ, Su HZ, et al. Gut microbiota in obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome: disease-related dysbiosis and metabolic comorbidities.Clin Sci (Lond). Apr 15 2019;133(7):905-917. doi:10.1042/CS20180891

229.Ganesh BP, Nelson JW, Eskew JR, et al. Prebiotics, Probiotics, and Acetate Supplementation Prevent Hypertension in a Model of Obstructive Sleep Apnea.Hypertension. Nov 2018;72(5):1141-1150. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.11695

230.Xu H, Wang J, Cai J, et al. Protective Effect of Lactobacillus rhamnosus GG and its Supernatant against Myocardial Dysfunction in Obese Mice Exposed to Intermittent Hypoxia is Associated with the Activation of Nrf2 Pathway.International journal of biological sciences. 2019;15(11):2471-2483. doi:10.7150/ijbs.36465